股骨粗隆间骨折 (1)

股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）IntertrochantericFractur浙江新安国际医院骨科陈鹏•临床中股骨转子间骨折和股骨粗隆间骨折混用，意义完全一致。Intertrochantericfracture一词中译即为股骨转子间骨折；搜索近十年的中华骨科杂志无一篇文章用股骨粗隆间一词；解剖学上只有大转子、小转子。为了交流、检索的统一，避免混乱，建议统一用股骨转子间骨折一词。Concept转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。——王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007；1179Incidence转子间骨折的发病率与种族、性别、地区有关，20世纪80年代美国资料显示女性为63/（10万·年），男性为34/（10万·年）。——王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007；1179老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5~6岁。由于转子间血运丰富，不愈合发生少，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%~20%。——胥少汀，实用骨科学（第三版）2005.3;708应用解剖Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。初级（主要）压力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组次级（次要）压力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组大转子骨小梁组ward三角股骨距Singh指数•Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。•《骨与关节损伤》上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。髋部骨小梁分级图股骨近端的机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级Mechanismofinjury•年轻患者骨折多由高能量损伤所致，如交通伤、坠落伤。•老年人骨质疏松，多为生活伤，如床上滑落、下肢突然扭转、跌倒或使大结节直接触地致伤。•直接暴力•间接暴力：身体扭转，髋部受到内翻和向前成角的应力作用，小转子为支点，受到强烈挤压同时抑或有髂腰肌牵拉作用，形成蝶形骨块，大转子因受臀中肌的强烈牵拉亦可形成分离骨块。•王亦璁根据216例转子间骨折患者的原始正侧位X线片分析，90%以上存在不同程度的向前成角，他认为，转子间骨折主要是间接暴力形成。ClassificationBoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)解剖学描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.提示预后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AO•任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。就股骨转子间骨折分型而言，能够对于骨折的稳定性及复位、固定之后骨折部位能否耐受生理应力做出判断尤为重要。BoydandGriffin's分型包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5cm的所有骨折。Ⅰ型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21％)。Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折-转子间前后线型骨折，正位片上出现类似Ⅰ型的前后线性转子间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上另外骨折可被发现(占36％)。Ⅲ型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。Ⅳ型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。(占15％)比较简单的分型，使用较少Evans分型I型为顺转子间型其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。‖型为反转子间型，由于内收肌的作用，骨折远端向内侧移位。Evans分型定义了稳定骨折与不稳定骨折。分类描述第一类骨折线顺粗隆间走向I型：二块型骨折，无移位，稳定II型：三块型骨折，小粗隆骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，复位后稳定III型：三块型骨折，小粗隆骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定IV型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定第二类骨折线反粗隆间走向V型：反斜型骨折（reverseobliquitypattern），内在不稳定Evans-Jensen分型Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。•Jensen研究发现Ⅰ、Ⅱ型骨折94％复位后稳定；Ⅲ折33％复位后稳定；Ⅳ型骨折21％复位后稳定；Ⅴ骨折8％复位后稳定。Jensen指出大小转子的粉碎程与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。•——JensenJS，MichaelsenM.TrochantericfemoralfracturetreatedwithMclaughlinosteosynthesis［J］.ActaOrthopScand，1975，46(5)：795803.JensenJS.Classificationoftrochantericfracture［J］.ActaOrthopScand，1980，51(5)：803810.AO分型A1型：经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧皮质在》2个平面上骨折，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧皮质也有骨折。1、斜形；2、横形；3、粉碎。通常A1.1到A2.1被认为是稳定，A2.2到A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。——LorichDG,GellerDS,NielsonJH.Osteoporoticpertrochanterichipfractures:managementandcurrentcontroversies.InstrCourseLect.2004;53:441-54AO分型稳定性的阐述不足•AO临床资料统计结果•股骨近端骨折发生率为1.2~2.0‰；•股骨近端骨折中：转子间骨折35.7%(31-A1/A2)转子间反向骨折7.3%（31-A3）转子下骨折3.2%Presentation&Diagnosis1、外伤史；2、肿胀、瘀斑、疼痛、活动功能障碍；外旋短缩畸形、肿胀、压痛及叩击痛、骨擦音/感；3、X光片可明确骨折的分型。与股骨颈骨折相似，鉴别诊断：1、囊外骨折，没有关节囊制约，外旋短缩畸形比股骨颈骨折更明显；2、局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。3、压痛点。•对于急性髋部疼痛而疑有骨折时，骨扫描和MRI对鉴别损伤非常敏感。•Quinn和McCarthy的研究表明，对于X线上诊断不明确的患者，MRI的T1加权扫描敏感度达100%。——SFQuinnandJLMcCarthy,Prospectiveevaluationofpatientswithsuspectedhipfractureandindeterminateradiographs:UseofT1-weightedMRimages.Radiology,187(1993),pp.469–471•传统理论认为，骨折后的最初48~72h，骨扫描结果是不可靠的。Holder等的一项研究表明，不管骨折后时间多久，包括最初的24h在内，骨扫描敏感度达93%。——LEHolder,CSchwarz,PGWernickeandRHMichael,Radionuclideboneimagingintheearlydetectionoffracturesoftheproximalfemur(hip):multifactorialanalysis.Radiology,174(1990),509-515治疗方法一、非手术治疗（牵引治疗）二、手术治疗（内固定、人工关节置换）治疗方法非手术治疗基本已被放弃。仅步行障碍、疼痛不大和预期寿较短的患者采用非手术治疗，且需要特别加强护理。在20世纪60年代，horowitz报到转子间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用内固定治疗病死率仅为17.5%。——坎贝尔骨科手术学-11版2009.12(第3卷)2538应将转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法。手术治疗目的获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。治疗方法Kaufer、Matthew和Sonstegard列出影响内固定系统强度的因素：1、Bonequality骨的质量2、Fragmentgeometry骨折块几何形状3、Thequalityofreduction复位情况4、Thechoiceofimplant内置物的选择5、Theplacementoftheimplant内置物的植入位置——KauferH.,MatthewsL.S.andSonstegardD.“StablefixationofintertrochantericfracturesJBoneJtSurg”1974,56A:899-907.治疗方法复位（切开/闭合）复位标准：前后位X线可见到内侧皮质骨接触良好，侧位X线显示后侧皮质接触良好。复位方法：先试行手法复位，麻醉后，在牵引床上，下肢通过足