股骨粗隆间骨折

骨科小讲课广东省第二中医院骨伤三科2016年10月21日梁灿德股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底部至小转水水平以下部位的骨折，常见于老年人，女性多于男性，是对老年人健康威胁最大的创伤疾病之一。据有关资料统计粗隆间骨折的平均年龄为74.9岁。粗隆间骨折部位血运丰富，很少发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。一、简述其一，因是关节囊外骨折，没有关节囊的制约，出现的外旋、短缩畸形比股骨颈骨折更为明显，典型的外旋畸形可达90度；其二，局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。临床上粗隆间骨折与股骨颈骨折临床表现相似，伤后局部肿胀、疼痛、患肢功能受限。但可有两点不同：1.Evans分型(多采用)：Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位Ⅱ型：转子间骨折伴移位Ⅲ型：转子间骨折合并大转子骨折Ⅳ型：转子间骨折伴小转子骨折Ⅴ型：转子间骨折伴大、小转子骨折Ⅵ型：反转子间骨折。二、分型2.AO分型(A1.1～A2.1为稳定骨折)（1）A1组：非粉碎性骨折A1.1沿转子间线A1.2经大转子部A1.3经小转子下方（2）A2组：粉碎骨折(骨折时粉碎块增加)A2.1有一块内侧骨折块A2.2有数块内侧骨折块A2.3延伸至小转子下超过1cm（3）A3组：转子下骨折或反斜线型骨折A3.1反向简单骨折A3.2横行简单骨折A3.3粉碎骨折1.患者多有明显外伤史。2.查体局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形和活动受限。3.X线片显示转子间骨折并指导分型。4.对难以确诊的患者采用CT扫描并行二维、三维重建或MRI检查。三、诊断标准1.股骨颈骨折：有髋部外伤史，局部疼痛，外旋畸形多小于60°，单纯根据外旋畸形判断骨折不够准确，需拍摄x线片明确诊断。2.髋关节骨折脱位：髋关节骨折脱位多有明显的特征，髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位或外展外旋屈曲弹性固定位，X线片可明确诊断。四、鉴别诊断病史多有外伤史↓局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形↓正侧位X线片↘↓必要时CT、MRI检查确定诊断↙五、诊断流程可采用骨牵引6周，再改用皮肤牵引，保持下肢于中立位，2～3个月骨折初步愈合后，扶拐部分负重。六、治疗(一)保守治疗保守治疗的适应症1.体质差，无法耐受手术及麻醉带来的生理；2.患有重要的脏器功能不全，且短期内难以纠正；3.伤前活动能力很差或失去负重功能；4.有严重的意识障碍；5.预期寿命很短。由于粗隆间骨折保守治疗卧床时间长，并发症多(如褥疮、静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染等)，且骨折容易移位。目前，保守治疗已基本放弃。转子间骨折的坚强内固定和患者早期功能锻炼被认为是标准疗法。手术的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定。(二)手术治疗内固定器械分类a.髓内固定：GammaNail(伽马钉)、PFN(股骨近端髓内钉)、PFNA(新改进的PFN)、TFN(新型股骨近端交锁髓内钉，转子固定钉)。b.髓外钉板系统：DHS(动力髋螺钉)、DCS(动力髁部螺钉，锁定加压螺旋滑动动力髁)、PCCP(经皮加压钢板)、解剖型锁定钢板伽马髓内钉固定PFN(股骨近端髓内钉)内固定DHS(动力髋螺钉)有助于患者术后迅速恢复运动功能减少力学风险和内固定物相关风险(三)关节置换人工股骨头置换的优点由于人工股骨头置换术后不存在骨折愈合的问题，可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能，从而树立病人的信心，减少长期卧床所带来的并发症，同时缩短了住院时间和卧床时间，降低死亡率。关节置换适应证：(1)年龄80岁的高龄患者；(2)伴有明显骨质疏松；(3)Ⅲ型以上不稳定型骨折；(4)无精神障碍，术后可配合制动及功能锻炼者；(5)合并类风湿性关节炎等免疫性疾病或病理性骨折等代谢性疾病的患者。