股骨粗隆间骨折的内固定---张国博

股骨粗隆间骨折的内固定温故而知新张国博参考文献1.实用骨科学2.王满宜创伤骨折教程3.积水潭创伤骨科张伯松、危杰教授专题教程2017.02概述-----占成人总骨折的3.13%，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折50%（数据来源：2008国家统计局）人口老龄化和骨质疏松-----高发病的主要原因存在问题：出血量大、死亡率高、内固定失效、畸形愈合股骨近端力学：概述-----治疗目的：固定牢固程度的影响因素：骨折质量、骨折类型（不可控因素）复位质量、内固定物设计及置放位置（可控因素）（我们要做的是将这些可控因素做好！）保守治疗比手术治疗的死亡率明显增高。原因：多为老年人引起内科疾病←卧床→内科疾病加重坠积性肺炎、褥疮、DVT/PE因此，只要患者能够耐受手术，均应接受手术治疗！概述-----治疗原则：概述—手术时机概述-----目前内固定选择：A闭合复位/髓内钉IntramedullarynailingB切开复位/动力髋或近端解剖钢板DHSorlockingplate髓内和髓外的选择尚无定论，但目前更多学者倾向于稳定性-A不稳定-B我科观点：无论A或B，髓内系统优于髓外系统治疗成功的关键1.内固定物的置放位置2.骨的质量：内固定改进，药物促进3.骨折的类型及稳定性4.复位的方式与质量5.内固定物位置：尖顶距、拉力防旋钉位置6.围手术期的管理7.抗凝药物的使用8.隐性出血的认识9.术后的康复分型的意义及重要性分型方法很多，目前常用1.Evans2.AO骨折稳定性评估骨折复位后稳定性评估内固定物选择术后早期部分负重普遍应用Evans分型（1949）粗隆部骨折的稳定性TAD(尖顶距)矫正放大率后，正、侧位X线：钉尖到股骨头顶点距离的总和。Baumgaeytnerdenr等研究显示：随着TAD的增大，拉力螺钉切移率越高。导致TAD增大原因：经临床观察，尖顶距较小值或螺钉位于股骨头中下和前下区域可降低螺钉切移的危险。当TAD19.9mm，即可造成切出，TAD25mm，切出率8%。骨骼质量对骨折影响骨质疏松会导致螺钉把持力降低，支持强度不够。而选用PFNA等髓内系统的拉力螺钉，螺旋刀片则把持力更强，抗旋转稳定性更高外科医生的控制因素：种植体选择切开髓外固定的缺点然而，我们选择---髓内系统固定髓内（钉）系统发展史髓外or髓内优越性？承载负荷均匀，强度高，力学更合理手术时间短微创，经皮操作失血少早期负重活动缩短住院时间髓内钉优点股骨粗隆间骨折治疗的辅助条件----外侧壁LateralWall如果外侧壁LateralWall不完整，NODHS或PFNA,股骨近端锁定钢板最佳。PFNA手术大致过程螺旋刀片位置：股骨头颈中心偏下，禁忌置于后上方推荐最佳匹配(安全区)：中央-中央前-下中央-下术后观尖顶距：距离关节面软骨下骨5-12mm切口观术后早期负重锻炼，减少了并发症8-48h即可最后，分享10个技巧技巧一：利用尖顶距技巧二：注重外侧壁，NO侧壁，NODHS技巧三：不稳定，髓内钉技巧四：股骨前弓技巧五：大转子尖偏前内侧进针技巧六：未复位不扩髓技巧七：勿使用锤子击打髓内钉技巧八：避免骨折块内翻成角。大粗隆尖端-股骨头中心技巧九：轴向或旋转不稳选较长髓内钉并锁远端螺钉技巧十：打钉时避免骨折端分离TiPS:尽可能解剖复位