股骨粗隆骨折的护理查房

一例股骨粗隆间粉醉性骨折病人的护理查房外二区卢敏如2011-7-30查房目的及要求孰悉股骨的解剖结构，治疗方式、掌握其临床表现掌握病人护理体查内容及技能分析案例，找出患者从入院到现在所存在的主要护理问题，制定护理措施提高对股骨骨折病人手术前后的病情观察及护理的能力查房程序安排介绍查房题目、目的（示教室）首先由责任护士介绍病史（病房）进行体查、落实护理措施、健康教育（床边）讨论及总结（示教室）病史介绍基本资料住院号：92415姓名：叶贵林性别：男性年龄：43岁民族：汉族婚姻：已婚职业：工人籍贯：湖北病史介绍主诉：因外伤致右大腿上段疼痛活动受限1小时。查x光片后拟“右股骨上段粉醉性骨折”于2011年7月12日10：54由急诊平车送入我科。病史介绍入科查体：T：37℃，P：61次/分，R：20次/分，BP：117/78mmHg。神清，痛苦表情。右大腿上段肿胀、压痛，可扪及骨擦音，右下肢活动受限，膝踝关节活动尚可，末梢血运、感觉良好。神清，心肺腹未见异常。右大腿X光片示：右股骨上段、粗隆间粉碎性骨折，断端向外成角、短缩移位。临床诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折病史介绍7月12日行骨牵引术、吸氧。7月13日术前胸片、心电图未见异常，查血红蛋白：116g/L↓。7月14日行右股骨粗隆粉醉性骨折切开复位内固定术，术后予心电监测及吸氧，留置尿管、切口引流管。术中出血约1000ml，急查血Hb66g/L。予输入少白细胞红细胞4u。7月15日患者血压、呼吸平稳，予停吸氧、心电监测。复查白细胞计数14.25×10^9/L，血红蛋白66g/L，中性粒细胞83.7%，血钙1.73mmol/L，血磷1.63mmol/L，其余未见明显异常。继续预防感染、消肿、对症治疗，补充电解质。7月16日患者右大腿肿，伤口较多渗液，引流量无增加，予拔除引流管。因5天未解大便，予开塞露肛注。复查X光片示骨折端对位对线好。病史介绍7月17日复查HB：65g/L，血钙1.73g/L。予继续输少白细胞红细胞2u、补钙。7月18日患者从16日至今一直发热，最高达39℃，无感冒症状，右膝及右大腿下段疼痛，右大腿肿胀较前减轻，伤口渗液少，右膝肿。考虑创伤应激、贫血等因素所致发热，但仍未排除伤口血肿形成、感染所致，右大腿即行彩超检查示未见血肿形成。右膝关节积液拟穿刺抽液并送检，提示白细胞900微升↑。7月19日查HB：75g/L，血钙1.96g/L。7月21日再次行右膝穿刺抽液，复查HB：80g/L，白细胞、电解质正常。现患者诉右大肢及右膝部疼痛，较健侧肢体大，大小便正常，胃纳尚可，仍有中低热。7月31日查：g/L，白细胞：。血沉：。胸片示：。患者主要护理问题疼痛焦虑体液不足电解质紊乱潜在并化症:静脉栓塞、内固定物失效发生髋内翻、坠积性肺炎、压疮、尿路各切口感染。体温过高便秘营养失调护理问题一护理诊断舒适改变：疼痛与肌、骨骼损伤有关护理措施1、针对引起疼痛的不同原因对症处理。2、受伤部位固定制动，保持肢体功能位。3、教会放松技术，分散注意力，以减轻疼痛。4、必要时药物止痛，并观察效果。护理目标患者疼痛缓解。.护理问题（二）护理诊断焦虑与疼痛、担心预后有关护理措施1、评估患者焦虑程度。2、多与患者沟通，鼓励其表达担心问题，耐心解释病情、治疗法式。倾听病人的主诉，关心安慰患者，以消除紧张，增强其信心。3、鼓励家属参与病人的护理并提供精神支持护理目标患者焦虑程度减轻/消失护理问题（三）护理诊断体液不足：与术中失血有关护理措施1、补充血容量，恢复有效循环血量2、建立静脉通路，合理补液3、严密观察病情，准确记录出入量护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳护理问题（四）护理诊断电解质紊乱与发热、胃纳差有关护理措施1、保证病人摄入足够的热量，鼓励患者进食2、通过静脉补液，纠正水电解质。3、定时监测电解质改善情况。护理目标患者电解质正常护理问题（五）护理诊断潜在并化症:静脉栓塞、内固定物失效发生髋内翻、坠积性肺炎、压疮、尿路各切口感染。护理措施1、静脉栓塞：术后出现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。可常规给予抗凝药物保持血液流动性。2、内固定物失效发生髋内翻：1、正确选操治疗方法2、掌握正确各种内固定置入技术3、合理负重护理问题（五）3、坠积性肺炎和压疮：予定时翻身叩背，按摩骨隆突处，必要时给予气垫床，并鼓励患者多行扩胸、深呼吸。4、尿路各切口感染：注意大小便的护理病人术后留置导尿，注意保持导尿管的通畅，鼓励多饮水，每日0.5%碘伏擦洗尿道口及会阴部皮肤，保持尿袋低于膀胱位置，指导定时开放尿管(每2～3h1次)，训练膀胱收缩功能，及早拔除尿管，观察伤口敷料渗出，术区负压引流液的量、色、性状情况，有异常及时通知医生。遵医嘱静脉滴注输液抗生素等药物，切口部予红外线理疗。加强营养，进高蛋白、高热量、易消化吸收的食物，以增加机体抵抗力。护理目标并化症得到预防护理问题（六）护理诊断体温过高与术后创伤、感染有关。护理措施1、术后定期测量体温，目的是观察病人的体温变化情况，及时发现有无感染，以便及时处理。手术后2~3天内，病人体温会有轻度升高的现象，是手术后的组织创伤、蛋白质分解所产生的物质被吸收所致。倘若术后体温持续上升，高于38.5摄氏度，或术后2~3天体温恢复正常后又升高，则有可能发生切口感染、引流不畅、肺炎或其他并发症。2、遵医嘱正确、合理应用抗菌药，必要时予物理降温或药物降温。3、饮食指导4、皮肤护理护理目标患者体温降至正常护理问题（七）护理诊断便秘与长期卧床导致胃肠功能减慢有关护理措施1、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动，指导患者行肛提肌收缩活动。2、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。3、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3~4天无解大便，可口服缓泻剂。4、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。护理目标患者能维持正常的排便，无便秘发生。护理问题（八）护理诊断营养失调与机体消耗过多有关护理措施1.向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。2.为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。3.提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。4.指导病人少量多餐，并给予足够的时间进食。5.保持口腔清洁，促进食欲。护理目标；患者营养基本满足机体需要，7月31日血色素102/L股骨粗隆间骨折的病因及发病机制(一)发病原因直接暴力扭转常致股骨转子间骨折。(二)发病机制老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。临床表现伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。分型Evans分类法(图1)(1)第一大类指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方者(小粗隆)。该类又分为以下四型：①第Ⅰ型：系通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm者。此型不仅稳定，且愈合快、预后好。②第Ⅱ型：指大粗隆上方开口，而小粗隆处无嵌顿、或稍许嵌顿(不超过5mm)者，伴有轻度髋内翻畸形。此型经牵引后易达到解剖对位，且骨折端稳定，预后亦好。分型③第Ⅲ型：于小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端骨松质内。不仅髋内翻畸形明显，牵出后，被嵌顿处残留骨缺损，以致甚易再次髋内翻，甚至持续牵达4个月以上，也仍然无法消除这一缺损。因此，属于不稳定型。此种特点在I临床上常不被初学者所注意。④第Ⅳ型：指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定性骨折，主要问题是因小粗隆部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形。因此，在治疗上问题较多。(2)第二大类：指骨折线由内上方(小粗隆处)斜向外下方(股骨干上端)，此实际上系粗隆下骨折，易引起变位。主要是近侧端外展、外旋及前屈，而远侧端短缩及内收，此型多需手术治疗。本型又可分为两型，即单纯型与粉碎性。手术治疗的方法近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料不断发展更新，其中常用的标准内固定物可分为两类：①滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板，DHS。②髓内固定，如Ender针、带锁髓内针、Gamma钉等。讨论题1、患者术前如何护理？2、术后并化症的观察和预防？3、如何纠正贫血（饮食指导）？术前准备心理护理胃肠道准备皮肤准备大小便指导并化症术后并发症的预防及护理？失血性休克临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于60mmHg，收缩压低于90mmHg，尿量少于30ml/小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发生于术后12小时之内。护理措施及处理：立即报告医师，加快输液速度80~100滴/分，给予持续低流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做好护理记录。并化症静脉血栓：术后出现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。可常规给予抗凝药物保持血液流动性。护理措施及方法：术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义。双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。并化症内固定物失效发生髋内翻:与骨折类型、内固定设计及操作不正确有关预防：1、正确选操治疗方法2、掌握正确各种内固定置入技术。3、合理负重如何纠正贫血（饮食指导）？1、避免过度劳累，保征足够睡眠，疼痛时适当用止痛药。2、饮食：早期宜清淡饮食，以促进食欲。注重均衡摄取肝脏、蛋黄、谷类等含铁多的食物，同时维生素C可帮助铁质吸收，也能帮助制造血红素，所以维生素C的摄入量要充足，其次多吃各种新鲜的蔬菜。含铁质丰富：黑木耳、紫菜、菠菜、黑芝麻。3、控制好体温，及时保充水分，高蛋白、高热量饮食。总结•这次查房针对患者的情况主要分二个阶段进行：术前护理、术后护理。大家查房时发言很积极，根据实习生的理论水平进行提问，年轻的护士能主动提出护理问题，我们的护士、护师耐心回答。并且各项操作准确标准，采取的各项护理措施及时有效，及时为病人解决了相关的护理问题。我想通过这次查房大家对股骨粗隆骨折病人的病情观察及护理都有了一定的提高，这已经达到了我们这次查房的目的，谢谢大家！