护理病历书写规范

病历书写规范11月份杨红生基本概念护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。护理文书有哪些体温单医嘱单手术清点记录单一般护理记录单护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。书写的基本要求护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。书写的基本要求护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。书写的基本要求书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。书写的基本要求实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。书写的基本要求上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。书写的基本要求因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。书写的基本要求护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。体温单体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。体温单手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后14日止。手术后14日内行第二次手术，则以分数形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、、、、体温单体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。体温单患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温单体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温的记录⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。脉搏的记录⑴脉搏用红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。大便的记录⑴应在14:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00以后入院者当日可不记录大便次数）。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。其他内容记录1.出量（尿量、引流量、）、入量记录按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。2.血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。医嘱单概念：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。医嘱单一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。医嘱单长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。医嘱单临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。医嘱单护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。医嘱单执行医嘱注意事项：1、非立即执行的临时医嘱应签日期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱；2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。护理记录概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。护理记录护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。护理记录患者的客观病情包括：1、患者主诉2、护士观察和测量到的患者身心整体情况3、患者及家属的要求4、其他重要检测数据等。护理记录护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。首次护理记录简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）过敏史跌倒、坠床评估分值皮肤情况（压疮评估分值）入院后病情日常护理记录病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记录一次。新入院患者、手术患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。大手术患者术后三天内至少每天记录一次，记录生命体征、引流液、专科观察等。病情稳定的一般患者不需记录。手术前护理记录拟行手术名称病情和心理状态对其进行的主要健康教育内容特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等手术后护理记录麻醉方法、手术方法术后诊断（与术前有较大区别的）患者返回病室时间麻醉清醒状态病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况出院、转科、转院护理记录出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。转出科室记录因什么原因转入哪一科。转入科室按新病人记录。死亡护理记录是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。病重(病危)患者护理记录书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。出入量记录根据情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）。24小时总结的出入量需用红双线标识。手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术清点记录单可参照原手术护理记录单执行。护理记录要求护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。责任护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病情。护理记录要求出入量：病重的必须记录，特级护理有医嘱者记录。尿量：根据病情，每班记录一次（可以记录在出入量单或交接班本上），24小时统计总量记录在体温单上。谢谢!