下肢静脉曲张的规范治疗

下肢静脉曲张的规范治疗流行病学下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，其病变可累及大隐静脉系统、小隐静脉系统和交通静脉系统，多数病人发生在大隐静脉，在我国成年男女的患病率分别为10％～15％与20％～25％。病因学下肢静脉曲张主要危险因素包括：家族史、年龄、妊娠、既往深静脉血栓形成（DVT）和先天条件如Klippel－Trenaunay综合征。长期站立、久坐、肥胖、从事重体力劳动是常见的发病原因。在直立状态下，静脉瓣膜的功能完好以及肌泵的作用是防止静脉血液返流的两大重要因素。当大隐静脉和/或交通静脉瓣膜功能不全，静脉弹力纤维减少时，可导致静脉血液返流，下肢静脉高压，引起浅静脉迂曲、扩张。临床表现下肢静脉曲张典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张、凸出皮表，呈蚯蚓状或团块状。可伴有下肢胀痛或烧灼痛、皮肤干燥易激惹等不适。比较轻的仅表现为下肢局部毛细血管扩张，网状静脉扩张。严重的可出现肢体水肿、色素沉着、血栓性浅静脉炎、湿疹，甚至静脉性溃疡。病变分级常用的是CEAP分级，即根据临床症状分级（Class，C0～6），病因学（Etiology，E），解剖学（Anatomy，A），病理生理学（Pathophysiology，P）分级。临床症状分级标准最为常用，依照症状由轻到重，共分7级。C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张或网状静脉扩张；C2皮下小静脉曲张（直径＜1cm）；C3静脉曲张合并下肢水肿；C4静脉曲张合并皮肤改变。包括两个亚型，C4a为色素沉着和（或）湿疹，C4b色素沉着和脂质硬皮病等；C5静脉曲张合并已愈合的静脉性溃疡；C6静脉曲张合并活动性静脉性溃疡。治疗方法下肢静脉曲张治疗，根据病情的轻重，因人而异。有症状无明显静脉体征的患者（C0～C1级），可采取生活方式改变，结合压力治疗和药物治疗。已出现明显症状和体征的患者（C2～C6级），应结合病因（E）、解剖定位（A）、病理生理（P）情况，通过手术联合药物和压力治疗等综合手段，将患者的CEAP分级降低，术后继续使用压力和药物治疗，巩固疗效、延缓疾病进程。保守治疗5.1.1改变生活方式平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。5.1.2压力治疗压力治疗是下肢静脉曲张最基础的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。5.1.3药物治疗药物治疗适用于下肢静脉曲张的各个阶段。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在不同阶段具有不同的治疗意义。静脉活性药物共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。常用药物包括黄酮类、七叶皂苷类，香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。（1）黄酮类：黄酮类化合物的主要成分为地奥司明，其可提高静脉张力、降低毛细血管通透性、促进淋巴回流，还具有独特的抗炎作用，可抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，长期应用可延缓疾病进程。（2）七叶皂苷类：七叶皂苷的代表药物为迈之灵，具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。（3）香豆素类：香豆素来源于草木犀植物提取物，代表药物是消脱止－M，其通过降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。（4）其他药物①纤维蛋白分解药物：改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤其对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。②前列腺素E1：可降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微循环。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。③己酮可可碱：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用，可用于脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗。④中药类：活血化瘀、软坚散结和去腐生肌的中药，对改善局部微循环、减轻静脉瘀血、修复皮肤损害有较好的疗效。⑤非甾体抗炎药物：具有消肿和止痛作用，可用于静脉炎症及脂性硬皮症的治疗。5.2.1传统开放手术适应症：①有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级在C4～C6，超声/造影检查证明浅静脉反流，超声反流时间＞2.0～3.0s，同时应参考反流速度。②其他检查结果：静脉充盈时间＜12s、静息压和运动后的静脉压差＜40％。③浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C2～C3，但有治疗需求的患者。④除以上手术适应证外，必须深静脉通畅者。5.2.1.1大隐静脉高位结扎加剥脱术：该术式为常用的手术治疗方法，通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的。适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉轻中度反流而深静脉通畅者。这种方法治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定，复发率低，简单易行，不需要特殊的仪器设备，但是也有一定的缺点，如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。5.2.1.2交通静脉结扎术：针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反流，如处于CEAP临床分级为C4～C6的患者，以及排除下肢动脉缺血并且能耐受手术的患者。传统手术是Linton手术，但因其创伤大、并发症多，已经被微创的交通支结扎手术取代。5.2.2微创手术目前微创方法包括：泡沫硬化剂、电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同的方法对病变血管的损伤来达到替代手术的效果。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比，具有创伤小、疼痛轻、手术时间短、恢复快、无瘢痕、美观、近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势。微创手术应严格把握适应证，其优缺点有待长期临床实践检验。5.2.2.1泡沫硬化剂治疗（Ultrasound－guidedfoamsclerotherapy，UGFS）：硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前普遍使用的是泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1～C6级，5年以上的临床有效率超过80％。泡沫硬化剂治疗有操作简便、疗效好、痛苦小、费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径＜4mm的下肢浅静脉曲张。近期也有专家尝试用于大隐静脉主干的治疗。硬化剂治疗与其它手术治疗具有互补性，联合应用创伤更小、疗效更好。5.2.2.2静脉腔内射频治疗（RadiofrequencyAblation,RFA）：其原理是使用双极导管在静脉内产生高热（80～120℃），破坏静脉内皮和静脉壁，使静脉闭锁。射频消融术可在局部肿胀麻醉下进行。首先穿刺大隐静脉，向大隐静脉近端送入射频消融导管直至隐股静脉汇合处（Saphenous－femoralveinjunction,SFJ）。彩超确认导管位于SFJ远端2cm处，再向远端逐渐后撤导管使大隐静脉全程闭锁。射频消融术的禁忌症是大隐静脉内血栓形成。术后并发症主要包括皮肤烧伤、感觉异常、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成等。该术式比较突出的特点是微创，但费用较高。5.2.2.3静脉腔内激光治疗(EndovenousLaserAblation,EVLA)：利用激光产生的高热损伤静脉内皮和血管壁,使得静脉壁纤维化修复、收缩闭合,同时热能可以引起血液高凝状态使静脉内血栓形成,最终导致静脉纤维化闭合。和传统手术相比,腔内激光技术具有安全、高效、损伤小、并发症少、住院时间短等优点,可以单独使用,也可以和其他手术方式联合使用。不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，术后2～3周沿闭塞的静脉走行可触及硬结，血栓性静脉炎等。5.2.2.4皮下曲张静脉透光旋切术（TriVex术）：即TriVex系统，点状切开皮肤后，在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉，然后导入电动旋切刀。沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用于集中的、大面积的曲张静脉团。5.2.2.5静脉腔内电凝治疗（Electrocoagulation术）：该术式是利用电凝使曲张静脉内膜受到破坏，辅以局部压迫使管腔闭塞，继而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞，达到消除曲张静脉的目的。此术式也可达到减少切口和并发症，缩短手术时间，不影响患肢美观的目的，疗效肯定。该术式尚缺乏手术规范，治疗效果和术者的经验密切相关。5.2.2.6腔内微波闭合术（endovenousmicrowaveablation,EMA）：其工作原理属于内源性加热，具有热效应显著、组织受热均匀、短时炭化不明显等优点，但尚无大宗的病例报道。5.2.2.7腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascialendoscopicperforatorsurgery，SEPS）：为微创处理交通支的方法，与传统手术方式相比，具有安全性高、创伤小和并发症少等优点。小结下肢静脉曲张，无论程度轻重、手术与否，均应改变生活方式，避免久坐久站。药物治疗可以有效缓解症状、延缓病情发展。压力治疗是防止病情加重和术后复发的关键。下肢静脉曲张的微创治疗已经成为主流，与传统手术相比,微创手术具有安全、美观、痛苦小、恢复快、手术和住院时间短等优点。各种术式都存在各自的优势和不足，应该根据患者的病情,选择最适宜的术式或术式组合，以期获得最佳的治疗效果。