下背痛的康复

下背痛的康复（一）下背痛概念下背痛（lowbackpain，LBP）主要表现为腰骶臀部的疼痛症状，或伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“腰背痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症候群或症状综合征。根据下背痛持续的时间，可将下背痛分为急性下背痛和慢性下背痛。两者之间的分界线定在3个月。疼痛持续时间在3个月内者称为急性下背痛，持续时间超过3个月者称为慢性下背痛。（二）下背痛分型①特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。②非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。③根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。（三）下背痛病因1.先天性疾患：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等；2.炎症性疾患：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等；3.肿瘤性疾患：腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等4.内脏疾患：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等;5.其它：情绪、压力等心理因素。案例分析•女性，35岁，文员；•反复腰痛5年多，一年来出现左腿后部不适，经过按摩等治疗，症状可以完全缓解；2个月来左臀和腿后部不适，逐渐加重，按摩治疗未见好转，甚至影响到坐和工作，现独居，住3楼，无电梯，因为反复疼痛，情绪低落，公司工作繁重，压力较大。检查：腰前屈范围略缩小，直腿抬高60度；小腿三头肌力量4级，足外缘有针刺感，但感觉正常，反射正常。（四）腰椎间盘突出症的康复评价身体功能和结构：反复腰痛，左臀和腿后部不适，腰前屈范围略缩小，足外缘有针刺感，肌力、活动度降低活动：影响坐参与：影响工作环境因素：独居，住3楼，无电梯个人因素：情绪低落，压力较大评估（五）腰椎间盘突出症的康复目标身体结构和功能：减轻疼痛，恢复前屈功能，锻炼小腿三头肌肌力、腹肌、屈髋肌活动：能在无痛范围下坐半个小时参与：能工作环境因素：减少爬楼梯的机会个人因素：使其放松心情目标（六）腰椎间盘突出症的治疗措施身体结构和功能：以非手术治疗为主，包括健康教育、卧床休息、腰围制动、药物治疗、注射治疗、物理治疗、牵引治疗、手法治疗、针灸治疗、运动疗法等，若非手术治疗无效，再考虑手术治疗活动：锻炼腰背肌、腹肌参与：进行职业康复环境因素：搬到有电梯的房子或搬到一楼个人因素：与亲友沟通，听音乐等放松心情治疗（七）腰骶椎解剖特点1.腰椎是躯干活动的枢纽。2.腰椎椎体主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄.椎体呈横肾形。3.椎弓根粗大，椎弓板较胸椎宽短而厚。4.椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。5.棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。6.关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。（八）腰椎骨间的连结特点连接结构：椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。•1.腰椎间盘解剖特点腰椎间盘有5个，即L１～２、L２～３、L３～４、L４～５、L５～S１。•2、腰椎间盘组成纤维环、髓核、软骨终板。•3.腰椎关节突关节解剖特点关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，可做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经，引起腰痛及下肢放射痛。•4.腰部脊柱韧带解剖特点腰部脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及脊柱和骨盆间的韧带。前纵韧带和后纵韧带在腰部最为发达，在腰部伸屈运动中起到很大作用。（九）腰椎间盘突出症定义：腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)主要是指因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激或压迫脊髓或神经根所引起的一系列症状和体征的一种综合征，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的椎间盘纤维环破裂、髓核突出最为常见，是腰腿痛最常见的原因之一。根据临床研究报道，其中L4～5、L5～S1椎间盘突出占90%以上，年龄以20-50岁为多发，男性多于女性。（十）腰椎间盘突出症症状常见于青壮年，男性多于女性，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中发作。1.腰痛是最早出现的症状，多为深部胀痛，由脊柱中线向两侧延伸，同时伴有单侧下肢放射痛，也可见双侧。在咳嗽、深呼吸等腹压增加的情况下疼痛加重。2.步态和姿势轻者无明显变化，较重者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行，同时可有脊柱侧弯畸形。3.坐骨神经痛绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。4.马尾神经受压向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。5.其它少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。（十一）腰椎间盘突出症体征1.脊柱生理曲度变化和侧弯是患者为缓解疼痛所采取的被动体位而形成的姿势性代偿畸形。较常见的是腰椎生理屈度变直和腰椎侧弯。当突出物在神经根外侧，腰椎侧弯多凸向患侧；而当突出物在神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧。2.间歇性跛行又称疼痛性跛行，其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足（支撑相短，摆动相长），从而导致步态急促不稳。3.腰部活动受限腰部活动会牵张受压神经根从而引起疼痛，其中以前屈位最明显。4.腰部压痛及骶棘肌痉挛病变椎间隙棘突间隙、棘上和棘间韧带、棘旁等区域多有压痛，同时在受累神经干或分支上也可有压痛，如臀部、腘窝、小腿后侧等。同时，有1/3患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于强迫体位。5.感觉异常当有神经根受累时，患者多出现感觉异常，感觉异常的区域与受累神经根相对应。6.肌力下降70％以上患者出现肌力下降。①L1、L2、L3神经根受累，髂腰肌肌力下降（髋关节屈曲受影响）；②闭孔神经（L2～4）受累，短收肌、长收肌、大收肌肌力下降（髋关节内收受影响）；③股神经（L2～4）受累，股四头肌肌力下降（膝关节伸展受影响）；④坐骨神经（L4～5）受累，胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌肌力下降（足内翻、背伸受影响）；⑤臀上神经（L4～5、S1）受累，臀中肌、臀小肌肌力下降（髋关节外展受影响）。7.反射异常①膝反射减弱或消失说明L4神经根有不同程度的损伤；②踝反射减弱或消失表示S1神经根受压；③当马尾神经受压时，则出现肛门反射减弱或消失。（十二）特殊检查1.直腿抬高试验直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症很有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%～97%。2.直腿抬高加强试验此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。3.梨状肌试验注意事项：注意固定好骨盆及膝关节，防止出现移位。4.股神经牵拉试验注意事项：注意固定好骨盆。5.屈颈试验即Brudzinski征。（十三）影像学检查•腰椎间盘突出症的X片征象有：•①脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良，侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小；•②椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹；•③椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。腰椎间盘突出的CT征象：①突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移；②压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失；③伴发征象，黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。腰椎间盘突出的MRI征象：①腰椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像；②突出物超过椎体后缘多者呈游离状；③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清；④突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方，如有钙化，其信号强度明显减低。（十四）腰椎间盘突出症的康复治疗•治疗原则：以非手术治疗为主，包括健康教育、卧床休息、腰围制动、药物治疗、注射治疗、物理治疗、牵引治疗、手法治疗、针灸治疗、运动疗法等，若非手术治疗无效，再考虑手术治疗。（1）卧床休息，腰椎间盘压力坐位最高，站位居中，平卧位最低，卧床休息可使腰椎间盘突出的病人疼痛症状明显缓解或逐步消失。绝对卧床最好不超过一周，病人卧床休息到一个阶段后，随着症状的改善，应尽可能下床做简单的日常生活活动。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，病人平卧后可使脊柱得到充分放松。（2）腰围制动，佩戴腰围可以限制腰椎的运动，特别是协助背肌限制一些不必要的前屈动作，减轻腰背肌肉劳损，在松弛姿势下，减轻腰椎周围韧带负担，在一定程度上缓解和改善椎间隙内的压力。腰围佩戴时间一般不超过1个月，在佩戴期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。（3）药物治疗：主要是缓解下背痛患者的疼痛症状，常用药物有非甾体类消炎止痛药、肌肉松弛剂、麻醉性镇痛药、扩张血管药、营养神经药、中成药、外用药。注射疗法：.局部痛点封闭.经皮阻滞疗法物理治疗•1.高频电疗法超短波及短波治疗时，电极于腰腹部对置或腰部、患肢斜对置，微热量，12~15min/次，每日一次，15~20次为一个疗程。微波治疗时，将微波辐射电极置于腰背部，微热量，12~15min/次，每日一次。15~20次为一个疗程。•2.直流电离子导入疗法可用中药、维生素B类药物、碘离子等进行导入，作用极置于腰骶部疼痛部位，非作用极置于患侧肢体，电流密度为0.08~0.1mA/cm²，每次20min，每日一次，10~15次为一个疗程•3.石蜡疗法利用加热后的石蜡敷贴于患处，帮助深部组织水肿消散、消炎、镇痛。常用腰骶部盘蜡法，温度42℃，每次治疗30min，每日一次，20次为一个疗程•4.低频调制中频电疗法电极于腰骶部并置或腰骶部、患侧下肢斜对置，选择止痛处方，20min/次，每日一次，15~20次为一疗程•5.红外线照射疗法红外线灯于腰骶部照射，照射距离30~40cm，微热量，20~30min/次，每日一次，20次为一个疗程运动疗法•基本原则：•运动前后要放松，以接触肌肉紧张；运动时动作力求柔和缓慢，每项动作重复5~10次；持之以恒；穿着宜宽松舒适。•运动方法：•1.放松运动:仰卧位，闭上双眼，做深而慢的呼吸，让全身放松；2.骨盆斜抬运动:仰卧位，双膝屈曲，臀部用力夹紧，收缩腹部，压迫下背部紧贴在地板上，再抬高臀部，可加强臀肌及腹肌的力量，使腰椎前屈减小•；3.单侧抱膝运动:仰卧位，双膝屈曲，臀部用力夹紧，收缩腹部，再双手抱单膝靠近胸部，然后回到原来位置，，重复5次。换另一侧膝部。此运动可牵拉下背部及膝后方肌肉及对侧髋部肌群。•4.双侧抱膝运动：平躺屈膝，抱双膝触胸，慢慢抱紧，直到感觉背部被伸展为止，重复5次，此运动可牵拉下背部及膝后方肌肉，加强腹肌及屈髋肌肌力；5.单侧直腿抬高运动：仰卧位，单膝屈曲，另一侧伸直放平，夹紧双臀，收缩腹部，将伸直的一侧下肢抬高，然后慢慢放下，重复5次。换另一侧肢体。此运动可牵拉下背部及膝后方肌肉，加强腹肌及屈髋肌肌力•；6.先坐后仰运动：先坐位，屈曲双膝，双脚平放于地板上，双臂向前伸直，保持骨盆略斜姿势，使上半身慢慢后仰躺下，再慢慢坐起，重复5次。7.坐位前屈运动坐在椅上，双脚平放于地板上，双手与体侧自然下垂。夹紧双臀，收缩腹部，使下背部紧贴椅背，然后向前弯腰，双手着地，再回复原来姿势，重复5次，可强化背肌，牵拉下背及膝后肌。•8.双膝下蹲运动：站在椅后，手扶椅背，夹紧双臀，收缩腹部，尽量下蹲，再慢慢站起，重复5次，可强化臀部及下肢肌力•；9.跟腱牵拉运动：双脚前后分开，然后身体向前倾，可牵拉跟腱及膝后肌群，双腿交换5次•；10.背肌强化运动：俯卧位，髋关节下置一枕头，上部躯干抬起5次，然后双膝伸直