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麻疹(measles)概述是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要在婴幼儿中流行。临床特点为发热、流涕、眼结膜炎、咳嗽等上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑(Koplik’sspots)及典型皮疹。结膜炎皮疹病原学麻疹病毒属副粘液病毒科，麻疹病毒属,单股负链RNA病毒。直径150－200nm。病原学病毒由核心和外膜组成核心：RNA及三种核衣壳蛋白组成外膜：外膜为脂蛋白包膜，表面含有糖蛋白突起。病原学在外界生活力不强，对物理和化学消毒剂敏感。在空气飞沫中保持传染性不超过2小时。麻疹病毒主要蛋白成分基质蛋白（M蛋白）：与病毒装配、出芽、维持完整性有关血凝素（H蛋白）：识别并吸附于敏感细胞表面融合蛋白（F蛋白）：溶解红细胞、受感染的细胞融合形成巨细胞流行病学传染源病人是唯一传染源。自发病前2日和出疹后5日内，具传染性，恢复期不带病毒。传播途径主要通过飞沫直接传播，通过衣物、玩具等间接传播少见。易感人群人群普遍易感。易感者接触病人后90％以上发病，病后有持久免疫力流行特征发病季节以冬春为多，但全年均可有病例发生。发病年龄6个月至5岁小儿发病率最高。流行病学麻疹易感者未接种麻疹疫苗又未患过麻疹的儿童。疫苗接种后未产生免疫反应者（原发性免疫失败）。疫苗接种后多年，抗体水平太低，无保护性（继发性免疫失败）。目前麻疹的发病主要是上述人群流行病学传染源病人是唯一传染源。自发病前2日和出疹后5日内，具传染性，恢复期不带病毒。传播途径主要通过飞沫直接传播，通过衣物、玩具等间接传播少见。易感人群人群普遍易感。易感者接触病人后90％以上发病，病后有持久免疫力流行特征发病季节以冬春为多，但全年均可有病例发生。发病年龄6个月至5岁小儿发病率最高。发病机制初次病毒血症：先在上呼吸道和眼结膜上皮细胞内复制繁殖，通过局部淋巴组织进入血流。第2次病毒血症：病毒被单核-巨噬细胞系统吞噬，繁殖，病毒再入血流。出现高热和出疹。病毒血症持续至出疹后第2日。发病机制目前认为麻疹发病机制是一种是麻疹病毒侵入细胞直接引起细胞病变一种全身性迟发型超敏性细胞免疫反应。发病机制全身皮肤、粘膜的毛细血管内皮细胞被病毒感染。致敏的淋巴细胞与被病毒感染的组织细胞相互作用，引起迟发型超敏性细胞免疫反应。纤维素样坏死、单核细胞侵润、血管炎→皮疹、口腔粘膜斑、全身中毒反应。色素沉着、脱屑：崩解的红细胞和血浆渗出血管外，表皮细胞坏死和退行性病变形成皮屑。病理解剖麻疹的病理变化特征是当病毒侵袭任何组织时均出现单核细胞浸润及形成多核巨细胞(Warthin-Finkeldeygiantcells)，后者由于致敏的淋巴细胞作用，使受病毒感染的细胞增大并融合而成。大小不一，内含数十至百余个核，核内外均有病毒集落(嗜酸性包涵体)。在麻疹过程中，呼吸道病变最显著。临床表现潜伏期约10日(6~21日)，曾接受被动或主动免疫者可延至3~4周。（一）典型麻疹可分为三期:1、前驱期：从发热到出疹一般3~4日。发热：一般逐渐升高上呼吸道炎：咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状。眼结合膜充血、畏光、流泪、眼险浮肿。麻疹粘膜斑（Koplik’sspots），见于90%以上的病人，发生在病程2~3日，具早期诊断价值，出现于双侧第二磨牙对面颊粘膜上，为0.5~1mm针尖大小白色小点，周围有红晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在1~2天内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，2~3日内消失。临床表现2、出疹期时间：发热第3~4日。顺序：耳后、发际→额、面部→颈→躯干→四肢,达手掌、足底皮疹性质:红色斑丘疹，疹间皮肤正常全身中毒症状加重，精神萎靡，或烦躁不安咳嗽加重，结膜红肿，淋巴结和肝脾可轻度肿大，肺部可闻及湿啰音。出疹期约为3~5日。临床表现3、恢复期，发热开始减退。全身症状明显减轻；皮疹随之消退，按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，持续1～2周。成人麻疹症状重，发热高，皮疹多，但并发症少。Koplik’sspots时间：发疹前24~48小时出现位置：开始对着下臼齿的颊粘膜上；以后累及整个颊部并蔓延至唇部粘膜形态：直径约1mm的灰白色小点，外有红晕发展：1天内很快增多，皮疹出现后逐渐消失手部皮疹皮疹皮疹临床表现（二）非典型麻疹轻型麻疹：进行过被动免疫、6个月以内婴儿、继发性免疫失败。表现：病情轻、病程短，中、低度发热，轻微的卡他症状，麻疹粘膜斑无或极少，无皮疹或稀疏。预后良好，极少有并发症。临床表现（二）非典型麻疹重型麻疹多见于全身情况差、免疫力低下、继发感染临床类型中毒性麻疹、休克型麻疹、岀血性麻疹、疱疹性麻疹临床表现中毒性麻疹严重中毒症状休克型麻疹中毒症状+循环衰竭或心功能衰竭，皮疹稀疏或皮疹刚出又突然隐退岀血性麻疹皮疹为岀血性，可有内脏岀血疱疹性麻疹皮疹呈疱疹样，中毒症状重临床表现（二）非典型麻疹异型麻疹：周身症状重，热度高、持续时间长，可有心肌受累、血小板减少、DIC表现。皮疹初发部位、形态、分布等不同于典型麻疹如自下向上出疹，多种形态皮疹共存等。肺部受累常见：可见多种形态肺部阴影，持续存在长。预后良好实验室检查(一)血象白细胞总数正常或减低，出疹期稍减，而淋巴细胞增多。(二)快速诊断分泌物做瑞氏染色涂片可查见多核巨细胞。(三)血清学检测用酶联免疫吸附试验或免疫荧光法检测患者血清中的抗麻疹lgM，是早期特异性诊断方法。也可用血凝抑制和中和试验，测急性期和恢复期双份血清，如抗体滴度上升4倍可为回顾性诊断实验室检查(四)病原学检测病毒分离早期病人鼻咽部分泌物、血液等，接种于人胚肾或其他敏感的组织细胞中，可分离出麻疹病毒鼻咽部分泌物、血液等检测病毒抗原病毒核酸检测鼻咽部分泌物、血液等PCR法查病毒RNA并发症支气管肺炎最常见，占患儿死因的90％以上。麻疹病毒直接引起（原发性麻疹肺炎）或其他病毒、细菌继发感染引起（继发性麻疹肺炎）。原发性麻疹肺炎由麻疹病毒侵犯肺部引起：发生在前驱期、出疹期，症状轻，多数预后好。继发性麻疹肺炎继发细菌或其它病毒感染：发生在出疹期、恢复期，细菌感染多见，症状重，表现为高热、惊厥、心肺功能不全、紫绀、呼吸困难，X线肺部阴影。并发症心肌炎多见于2岁以下重症或有并发症患者，可导致心肌缺氧，心衰，表现气促、烦躁、面色苍白、发绀、心音低钝、心电图异常等。喉炎2～3岁小儿多见，并发率1％～4％，多由麻疹病毒引起，声嘶、呛咳、犬吠样咳嗽，预后好。如因继发细菌感染引起，病情重，可引起喉梗阻。并发症脑炎发生率0.01％～0.5％，与麻疹病情轻重无关，临床表现与其他病脑相似。可有神经系统后遗症。亚急性硬化性全脑炎远期并发症，亚急性进行性脑炎，发生率1～4/100万，潜伏期2～17年，表现为进行性智力减退，性格改变等。诊断流行病学资料病前1~3周有麻疹接触史，既往未患过本病，亦未接种疫苗或麻疹疫苗接种多年临床表现出疹前3~4天前驱期有发热、流涕、流泪等卡它症状Koplik’sspots阳性（对诊断有确定意义）典型皮疹出疹顺序、形态、色素沉着及脱屑实验室检查分离病毒，抗原测定，血清特异性抗体测定鉴别诊断风疹相同点均为病毒感染、发热及上呼吸道症状、皮疹形态、疹间皮肤正常、血常规不同点-----风疹前驱期短1~2天，发热及上呼吸道症状轻，无麻疹粘膜斑皮疹少，细小，分布以面、颈、躯干为主。消退快（1~2天即退），疹退后不留色素、不脱屑有耳后、枕后及颈部淋巴结肿大鉴别诊断幼儿急疹相同点均为病毒感染、前驱期时间、高热、皮疹形态、血常规不同点----幼儿急疹无明显上感、眼结合膜炎症状热退后出疹皮疹数量少见于颈部及躯干，面部疹少疹退后不留痕迹无麻疹粘膜斑鉴别诊断药疹相同点皮疹、发热不同点药物疹：用药史、皮疹形态多样、大小不一、对称性分布、发痒、血常规麻疹：病毒感染、上感及眼结合膜炎重、斑丘疹、麻疹粘膜斑鉴别诊断猩红热相同点皮疹、发热、上感表现不同点猩红热：前驱期短2天，咽痛明显（咽岬炎、咽部充血、有脓性分泌物），皮疹特点（无正常皮肤），特征表现（口周苍白圈、帕氏线），感染血象麻疹：病毒感染、上感及眼结合膜炎重、斑丘疹、麻疹粘膜斑、血常规特点预后单纯麻疹预后良好。有并发症或免疫力低下可影响预后，重型麻疹病死率高。治疗目前尚无特效疗法，应行对症及支持等综合治疗，防治并发症1、一般治疗休息，保持安静，眼、鼻、口腔保持清洁，多饮水，易消化和营养丰富饮食。治疗2、对症治疗（1）止咳：止咳合剂，1ml／岁·次，2－3次／日。超声雾化，2－3次／日，每次10分钟。（2）镇静：安定，水合氯醛（3）角膜干燥：维生素A，2．5万单位，1-2次／日。（4）结膜炎：4％硼酸溶液或生理盐水冲洗眼部分泌物，洗毕涂红霉素眼膏。（5）退热：小量退热剂，必要时用。（6）体弱病重患者可早期用丙种球蛋白200~400mg/kg/d，总量1~2g/kg治疗并发症治疗（1）支气管肺炎对症支持、抗菌，氧疗。重症可氢化可的松5～10mg/kg，2～3d。（2）心肌炎吸氧、利尿、镇静等心衰者：强心药物。重症者：肾上腺皮质激素。注意补液和电解质平衡（3）脑炎参考流行性乙型脑炎治疗。（4）急性喉炎雾化吸入，选用抗菌药物，重症者可应用肾上腺皮质激素，喉梗阻者应及早气管切开和气管插管。预防管理传染源患者早发现，早隔离。患者隔离至出疹后5d，伴有呼吸道并发症者延长到出疹后10d。接触者医学检测最长潜伏期，已作被动免疫者延长至4周切断传播途径减少到公共场所轻型病人可在家隔离居室、病房常开窗、通风医务人员做好消毒隔离预防保护易感人群1、主动免疫用麻疹减毒活疫苗，接种对象为末患过麻疹的儿童，初种麻疹减毒活疫苗为8月，于初种7年后再接种1次2、被动免疫常用人血丙种球蛋白3m1,(或0.25ml/kg)、胎盘丙种球蛋白。接种对象为体弱多病的易感者、接触麻疹者应早作被动免疫接触麻疹患者后5日内注射，可预防发病。接触5日后注射只减轻症状。被动免疫只能维持3~8周问：麻疹肺炎：原发性、继发？原发性麻疹肺炎：麻疹病毒侵犯呼吸道所致，可表现轻微气促，肺部闻及粗湿罗音，胸片可见两肺纹理增浓、模糊，小点状侵润。皮疹出齐或恢复期，由于抗体产生，上诉症状好转明显，大多预后良好。常发生在前驱期和出疹期继发性肺炎(因其他病毒或细菌继发感染引起)则大多发生在出疹后期或退疹期,常见的细菌性病原为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等,易并发脓胸或脓气胸，症状重，表现为高热、惊厥、心肺功能不全、紫绀、呼吸困难，X线肺部阴影。。麻疹诊断：麻疹诊断：(1)疑似病例：患者(多为儿童)有发热、咽红等上呼吸道卡他症状及畏光、流泪、结合膜红肿等急性结膜炎症状。发热4天左右，全身皮肤出现红色斑丘疹。与麻疹患者在14天前有接触史。(2)确诊病例：①在口腔颊粘膜处见到柯氏斑。②咽部或结合膜分泌物中分离到麻疹病毒。③1个月内末接种过麻疹疫苗而在血清中查到麻疹免疫球蛋白M抗体。④恢复期血清中麻疹免疫球蛋白G抗体滴度比急性期有4倍以上的升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。临床诊断：疑似病例加①项。临床诊断典型麻疹根据流行病史及临床表现不难诊断。易感者在3～4周内有麻疹接触史，表现发热、流鼻涕、咳嗽、眼结合膜充血、畏光、流泪等上呼吸道卡他症状，即应疑及麻疹，如发现科氏斑，则可基本确诊。出疹后根据皮疹特点，分布情况也易作出诊断。疹退后有脱屑和色素沉着有助于诊断。出疹期外周血白细胞总数减少为麻疹特点。前驱期患者鼻咽分泌物、痰和尿沉渣中可找到融合上皮巨细胞，以免疫荧光法还可查到麻疹抗原，可作为早期诊断依据，从组织培养中分离麻疹病毒阳性率不高。血清血凝抑制抗体、中和抗体和补体结合抗体检测，恢复期滴度较病初上升4倍以上或早期特异IgM增高均有诊断价值。非典型麻疹临床诊断不易，大多需借助抗体测定或分子生物学基因检测，才能确立诊断。谢谢