医院膳食管理

医院膳食管理四川大学华西医院营养科临床营养治疗是现代医学综合治疗的重要组成部分，医院膳食作为营养治疗的实现载体显得越来越重要。医院膳食是根据疾病的病理生理特点，按不同的疾病制定符合其特征的饮食治疗方案和特定的饮食配方而制作的疾病饮食。它既可满足患者的营养需求，又可以增强患者的免疫力和耐受手术、放疗、化疗等医学治疗的能力，同时一些疾病的诊断也离不开医院膳食，甚至在一些疾病的治疗中，医院膳食更直接起到了重要的治疗和辅助治疗作用。第一节、医院膳食的特点住院患者的常用基本饮食分为四种，即普通饮食、软食、半流质和流质饮食，又称为医院的常规饮食。除了普通饮食与正常健康人基本相似外，其余几种饮食都是根据不同的病情而制定的。因为住院病人的病情有轻重之分，原因各异、消化吸收功能不一样，以及有些需行手术治疗，有的则行一般治疗等，故必须根据不同情况供给不同的饮食，尽量做到适合病情需要和符合烹调原则。但不论有多少种治疗或试验膳食，均由其演变而来，故称这四种饮食为基本饮食。这是医院中最常见的饮食，包括各种治疗饮食、试验膳食、代谢膳食以及特殊饮食在内的各种饮食的基本形式。用来治疗疾病的或是为代谢机能紊乱而设计的饮食，称为疗效饮食。通常疗效饮食是为了适应特殊疾病的特种疾病的需要而改良的饮食。某些需要疗效饮食或是调剂饮食的常见病有糖尿病、苯丙酸尿症、肾脏疾病、半乳糖血症等。根据功能紊乱的程度，这些饮食在热能、营养素的种类和数量、连贯性等方面均应进行调剂。但是，疗效饮食的成分调整或是改动不应违反营养原则，即应保证足量的营养素供给。由此可以看出医院膳食的原则：它必须符合营养治疗的科学性、食品的卫生性、饮食的可口性和价格的经济性。那么，医院膳食究竟和一般餐饮业膳食有什么区别呢？了解医院膳食的特点，便于我们对医院膳食进行针对性的管理，更好地提高医院膳食的质量。1.福利性和经营性医疗工作“救死扶伤”的性质决定了医疗服务的福利性，医院营养科的营养治疗作为重要的辅助治疗手段，也不可避免地打上福利性和公益性的烙印，但随着医疗制度的改革，许多医院营养科也面临着后勤社会化改革的问题，因此医院膳食和一般餐饮业膳食的区别在于其福利性的一面，不能单纯考虑经营性，而必须是两者的协调和统一。2.治疗性和可食性医院膳食无论是基本膳食还是诊断治疗膳食，都必须考虑到疾病诊断和治疗的原则，因为我们面临的是有疾患的病人，其营养素的增减、营养成分的合理搭配、餐次安排都必须紧密围绕疾病治疗这个中心，以保证诊疗计划为第一要素，而口感、经济等原则次之。如少盐饮食，由于食盐和含钠食品的限制，使其口感受到极大的影响；再如消化道疾病的饮食，由于限制了辛辣刺激性食品和调味品，使其口味趋于平淡，所有这些造成医院膳食的可食性较差。而一般餐饮业由于经营的性质，使其以迎合消费者为第一要素，其可食性成为餐饮业发展的要旨。3.科学性和随意性医院膳食无论从饮食医嘱到食谱安排，还是从原料购买到膳食制作，都有严格的科学性。许多膳食都必须严格称重，科学搭配。如糖尿病饮食，同一类型的糖尿病饮食每天的营养素、热能都完全保持一致，由于严格掌握食品交换单位，故缺乏较多的变化，以保证医院膳食的科学性和规范性。而一般餐饮业膳食讲究“一菜一味、百菜百格”，不拘泥于固定的模式，讲求创新性和艺术性。4.强制性和灵活性医院膳食从饮食医嘱制度到就餐制度都有一定的强制性。医院膳食的强制性体现在：门卫严格的病房探视制度，使病员家属制作的家庭膳食不易入内；收费处的医院膳食代管收费，暂扣伙食费、加收饮食管理费等方法使患者就餐行为从自发行为变成强制行为；一些患者的膳食需求受到强制。如糖尿病患者除了医院膳食供应之外，严格限制零食和点心，就餐时间也严格控制在规定的时间内。再如神经性厌食的患者往往采用强制性和半强制性的进餐方式。而一般餐饮业的膳食就可采用灵活的就餐方式，甚至餐饮业主诱导消费，尽量满足需求。5.局限性和广泛性医院膳食的服务对象是针对有疾患或亚健康状态的群体，它的局限性表现在服务对象的局限性、原料配料选择的局限性、烹调方法的局限性，而一般餐饮业膳食就没有上述时间、服务对象、服务内容上的限制，充分体现了广泛性。第二节、饮食供应制度一、医院常见的饮食供应制度常见的医院病人饮食供应制度主要有点菜制、包伙制、点菜结合包伙制以及餐厅就餐式等四种形式。各个医院由于具体的实际情况而采取不同的饮食供应制度。（一）包伙制包伙制是过去采用得较多的一种住院病人就餐形式和营养科室饮食供应制度，主要适合于病种相对单一的专科医院和特殊疾病的饮食治疗，现在精神科、传染科等临床病人采用此种饮食供应制较为合适。它是在价格固定的情况下，采取搭配主食和副食的形式提供给病人。按照市场供应情况，结合病人营养需要给予计划膳食，并根据当地食物价格，定出一天固定菜金。因为病人饮食习惯及粮食食量不同，主食由病人自行选择，住院期间的伙食费，于出院时结算。它的优点在于：营养科室操作方便，无论是财务管理、烹调制作、营养膳食评价等方面都有其快捷的优点，特别是对于糖尿病等需要特殊饮食管理的病人有一定的强制治疗作用，特别是对精神疾患等容易发生遵医不良行为的病人群体中发挥了特殊的作用，因此深受医护人员和营养人员的好评。但单调的食谱和未个体化的饮食结构，使许多病员有较强烈的抵触情绪。（二）点菜制营养科每日拟好菜单并注明价格，分发到各病室，病人根据个人的具体情况，选择主食与副食。由配餐员负责，前一天登记预约，收清饭票或菜票，或者登记下出院结算。点菜制是计划经济走向市场经济后出现的一种灵活的病员就餐方式。它的最大优点和缺点都是灵活的就餐方式产生的，一些营养科室为了单纯的经济效益，对病员和家属采用诱导消费的定餐方式，极大限度的满足病员的饮食需求，增加了营养科室的经济收入，这样的结果调动了营养科室工作人员的积极性，满足了不同情况的病员需求，病员和家属感到满意，但医护人员感到医疗治疗效果的质量控制困难。比如消化道疾患的病人，为了增进食欲和改善口感，摄入大量辛辣刺激食品，对疾病的预后和治疗极为不利。目前采用这种方式的医院占了较大比例。（三）点菜结合包伙制每天价格固定，每餐有几种菜品供病人选择。菜虽然不同，但价格划一，营养价值相近。收费方法按包伙制，食物选择后仍由配餐员负责前一天预约。这是一些医院总结了上述两种供应制度的优缺点后推出的就餐形式，它是在固定价格的形式下，按照较为严格的营养治疗原则，提供几种适合病情的食谱供病员选择，它的优点在于：既考虑了病人的营养治疗原则，又考虑了病员的口感需要和食欲要求，缺点在于操作上有一定难度，工作量相对增大，并不适合所有疾病和医院。对于糖尿病、肝炎等疾病的群体营养治疗有一定的推广价值。（四）餐厅就餐制这是一些规模较小的医院的营养科室推出的一种特殊的病员就餐制度，它往往和职工食堂合二为一，病员和医护人员就餐混迹一起，优点在于：节省了人力和编制，提高了劳动生产力，场地制约因素较小。当然它的缺点也就显而易见，不仅交叉感染的发生率增加，而且由于就餐的随意性，使病员的营养治疗不容易得到保证，有时仅仅满足于热能的供给，不仅不能进行营养治疗，有时反而会增加疾病的复杂性和控制的难度，这是一种效果最差的就餐形式。二、医院膳食的供应方法（一）由各病房负责开饭病房应设有配餐间,备有冲开水、热水、消毒等用的蒸汽设备,及放置餐具食物的专柜。每餐开饭前，配餐员把当餐所需的容器装入饭车，送交营养科，由炊事员根据病房预约单，按份分好，配餐员点清，装入饭车，分别送回各病房，与病房护士和其他人员一起分发给病人。病人用餐后，由配餐员将餐具收回点清、洗刷、消毒，放入碗柜。配餐间一切餐具的保管及清洁卫生均由配餐员负责。这种方式，开饭迅速，便于病人吃到热菜热饭，餐具不易丢失，而且病房护士长能就近检查，督促、管理。对开饭、保管餐具及卫生工作都十分有利。（二）由营养科负责开饭全部餐具都由营养科集中管理，开饭时，炊事员按照预约单把饭菜打好，按类别、份数分好，放入饭车，送到病房，分发给病人。饭后，收回餐具，清洗、消毒后，负责保管。这种开饭方式，需要增加炊事人员。开饭时由于没有病房工作人员协助，时间势必拖长，以至影响饭菜保温，对病人不利。餐后，清洗、消毒大量餐具，不单工作量大，加重营养科工作人员负担，而且会影响工作效率，病人病情不同，餐具集中，混在一起，容易引起交叉感染。此外，餐具易于损坏、丢失，增加保管苦难。（三）由营养科和病房共同负责开饭开饭前，营养科把饭菜分好，盛入容器。开饭时，各病房配餐员按时到营养科领取，点清饭菜份数、品种，送回病房，由护士及其他病房工作人员协助分发给病人。饭后，配餐员收集餐具，送还营养科。清洗、消毒餐具、餐具保管，均由营养科炊事人员负责，采用这种开饭方法，需要指派专人负责餐具的清洗、消毒和保管，以免发生交叉感染。综上所述，病房负责开饭比其它两种方式优点多。这种方式可减轻炊事员工作强度，节约人力，且有利于餐具保管及餐具的清洁、消毒，对病人和工作人员两方面都十分有利。第三节、饮食检查制度一、检查制度医院营养师的职责之一就是尝检职责，它的主要作用在于保证饮食的卫生质量和营养治疗原则标准的强制执行，目前医院采用得最多的是平时的每餐尝检制度、不定期的抽查尝检制度和年底的全科尝检比赛。（一）每餐尝检制度所有治疗饮食在推向病人之前都应经过严格的尝检后才能出厨房，而这个尝检的关口往往由营养人员和管理人员承担，这样做的目的是为了防止出现错误。凡是选用治疗饮食的患者，如低脂饮食、无盐饮食、少渣饮食、糖尿病饮食及代谢饮食等，应该用特制的食具，在标签上注明病房及床号，以防止到病房后发错。如能使用烧印病区、床号的特制成套餐具就更为理想。在治疗饮食多的病区，这种有记号的食具不但使主、副食分发速度快，而且也容易保温，减少发放差错。尝检的意义还在于对营养治疗原则进行复查，特别是对低脂饮食和无盐饮食尤为重要，这就是尝检的最重要目的；尝检的另外一个目的是为了减少配餐环节的漏洞，防止多发。（二）不定期的抽查尝检制度是一些医院在总结平时尝检的经验后提出的一种检查方法，它对于临床营养工作任务重的医院比较适合，也是对平时每餐尝检制度的必要补充。可以对各营养食堂的菜品进行编号，选用随机数字进行尝检，对菜品的营养治疗原则执行情况、菜品的色香味型、份量等进行评价，然后尝检小组成员对其进行评分，尝检小组成员由奇数构成，采用模糊数学的评分方法进行排序，同时对抽查尝检结果与考核、奖金等挂钩。（三）年底的全科尝检制度是营养科室对各营养食堂的炊事工作质量的大检阅，可由主管部门、烹调方面的专家、营养学人员组成尝检小组进行尝检，方法和不定期抽查相似，增加治疗饮食的规定项目进行检查。华西医科大学附一院营养科于近几年开展的厨师竞技大赛就是一种值得推广的年终尝检形式。它规定以每个食堂为竞技单位，完成规定的饮食制作（包括治疗膳食制作），并自选一些菜品烹调参加评分。评委成员由烹调学校教师、相关管理人员、病房医护人员、高级别厨师等组成，从饮食制作的营养学原则、外观、色泽、香气、味道、工艺性、食品经济学等多方面进行评分。这样做的优点在于：1.可以使管理者对各食堂炊事人员的烹调技能、营养治疗原则的掌握程度和执行情况有一个较为全面、系统的了解。2.通过比赛，可以增强各食堂的竞争意识，促进各项工作质量的提高，并向管理者展示营养科的技术实力和汇报自己的工作成绩。3.由于医院营养科的工作性质是以营养治疗原则为主、烹调制作为辅，平时烹调的菜肴品种相对单一，同时烹调时限制较多，长此以往容易造成厨师烹调水平的退化。通过比赛，可以锻炼平时接触较少的烹调技能，提高和巩固自己的烹调水平。二、检查内容饮食质量直接影响营养治疗的效果，因此从制备膳食直到病人吃到口中的全部过程，应由营养技术人员认真严格地检查十分必要。（一）烹调前检查1.食品是否新鲜可食。2.存放、加工是否符合卫生要求。3.数量和品种是否正确。如发现食品不合要求，不得食用。（二）烹调时检查1.洗、切等加工过程是否符合营养卫生要求。2.刀工是否符合标准。3.是否按食谱配制，质量数量是否符合当餐计划。4.烹调是否按操作规格进行，尤其是治疗膳食是否