围术期阿司匹林的使用

术前阿司匹林停不停？白求恩国际和平医院麻醉科张在旺围手术期要不要停用抗栓药物（包括抗血小板聚集和抗凝）？临床上你是怎么做的呢？事实上应该怎么做呢？且容我慢慢道来……今天的问题很简单：围手术期抗栓药物停不停？回答起来却没有那么简单，要回答好这个问题，我觉得要考虑以下几个方面1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗？2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗？先说第一个问题，来看看一项RCT研究结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发生率上升了7.2%。再来看看另外一项病例对照研究结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为3.4（95%CI1.08-10.63）再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。我们知道阿司匹林和华法林用途不同，围手术期停用阿司匹林增加了卒中风险，那么围手术期停用华法林会有什么样的后果呢？结果表明，即是短期停用华法林（小于5天）也增加了血栓事件的风险。（RR值5.595%CI1.2-24.2）上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是事情都是有正反两面的。问题2来了……围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说话。我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。阿司匹林不增加眼科手术出血风险我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治疗指南。指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险，我们一起来看看.举个例子吧，根据这个指南，如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险“很可能增加”，但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司匹林吗？显然是不对的，因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占主要的。那么问题是我们怎么权衡呢？第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题的。这一部分的指南林林总总写了37页，参考了大量的研究和文献，仔细看看，这个指南的临床可操作性很强，说的很具体，至少人家给出了到底应该怎么做。有时间可以仔细看看原文，总结一下:如果要停用华法林，建议术前5天停用因为根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常）如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。如果患者有机械瓣膜，房颤或者深静脉血栓，若伴有血栓形成高危因素，建议在停用华法林期间采用桥接治疗（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成低危因素，不建议桥接治疗。对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续华法林治疗，同时口服止血药，或者术前2-3天停用华法林。这一条似乎和第一条有点矛盾啊，不过仔细想想也容易理解，因为牙科手术比较小，所以就采取了这种的方法，也就是同时吃止血药，或者停2-3天，让华法林的作用减弱但不是完全消失。对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林7-10天。对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用。伴有血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7-10天。对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹林的治疗。对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前停药7-10天。对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不是在6个月内就行手术；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前停药7-10天。对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用普通肝素治疗。对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用低分子肝素的时间为术前24小时。对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术，建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗，而不是24小时内开始。这么说吧，根据上述证据，除了心脏手术，其他所有手术，如果这个患者有血栓栓塞中危或高危风险，一律不建议停用阿司匹林。具体哪些患者是高危、中危或低危，可以参考下面这个指南。但是，并非所有患者都是低危，这个没有任何问题吧。另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外麻醉相关而不是脊髓麻醉。脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管出血没有临床症状。椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。共有1013例椎管内麻醉的回顾性研究表明椎管内麻醉使用阿司匹林是相对安全的，不增加椎管血肿的风险。虽然椎管内麻醉后脊髓血肿的危险因素没有完全弄清楚，但是凝血障碍（现有或获得）或创伤性椎管内穿刺仍是目前公认的主要危险因素。阿司匹林联合使用其它抗凝药物（特别是肝素）能明显增加椎管内麻醉后脊髓血肿的发生率。用肝素预防血栓时，脊髓血肿发生率比慢性阿司匹林治疗增高7倍。一次有创伤的椎管内麻醉穿刺在没有肝素治疗时提高脊髓血肿风险11倍，而在肝素治疗的病人提高35倍。《Aspirinandspinalhaematomaafterneuraxialanaesthesia:Mythorreality?》BrJAnaesth.2015Nov;115(5):688-698.预祝大家新年快乐！