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可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome淮北市人民医院神经内科李晓民一概述可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的概念最旱是由Hinchcy等人在1996年提出的，以其病变部位和可逆性的特点来命名的。高灌注性脑病、后部可逆性脑病综合征，可逆性白质脑病综合征、可逆性后部大脑水肿综合征、过度灌注性脑病、高血压白质脑病、后部可逆性脑白质病、顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征等。概况Hinchey等首次报道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，3例子痫，4例高血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，3例血压正常。他发现有此患者神经影像学提示双侧大脑半球后部区域广泛的白质异常信号，常常累及脑干或小脑，经过积极治疗，几乎所有患者神经系统症状及影像学改变在2周内减退或消失，从而提出了RPLS这一概念。概况一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区。经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症。核磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿的特点，有助干RPLS的正确诊断。病因和发病机制最常见的病因是恶性高血压，尤其易发生在高血压性肾功能衰竭的患者（如尿毒症），妊娠子痫或产褥期有惊厥发作者次之。发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药物（如环孢毒素A、他克莫司/FK-506、α-干扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及药物戒断(特别是可乐宁)有关。近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统异常的病例报道。另外少见病因，如输血、低血压、外科手术后、酒精中毒等也可发生。且有研究表明引起RPLS的病因中恶性高血压占6%，细胞毒性药物占19%，子痫前期和子痫占6%，其他少见病因为14%。1脑血管痉挛1.1动脉痉挛证据是有学者对RPLS的患者行DSA，MRA检查时发现有大血管痉挛现象，而这种现象主要在妊娠子痫的患者中较常见，大多数的RPLS患者并不出现此现象，考虑可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高、扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍，从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少。而在血压升高时机体自身会有保护作用，使毛细血管前动脉收缩，脑血流减少，导致局部缺氧缺血、动脉坏死、血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿。早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分RPLS病例并无明确的大血管痉挛。故该机制目前争议较大，不少学者对此提出异议。病因和发病机制1.2静脉痉挛。通过对RPLS患者行磁敏感成像可见局部小静脉内极低信号影，直径大于正常小静脉，提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血。降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常，考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流阻滞所致，故提出小静脉痉挛参与RPLS的发病机制。2.2脑的高灌注血压升高超过其调节阈值，就会使小动脉扩张，导致脑过度灌注，此高灌注压足以破坏血脑屏障，从而使液体、离子、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内，形成脑水肿，即血管源性水肿。这与大多数RPLS患者均伴有不同程度的血压升高是一致的，血压持续升高或波动太大均可使病情加重，导致不可逆性损伤。这也是目前大多数人比较能接受的机制。2.3血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损主要发生在血压不高或轻中度增高的患者，RPLS的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍，导致血管源性脑水肿。细胞毒性药物、免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤，使内皮细胞释放内皮素、前列腺素和血栓烷A2，后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症的症状，而内皮素又会引起血管痉挛、器官灌注减少来导致局部组织缺氧，加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿，使血脑屏障进一步受损。肾功能损害患者的血容量增加，肾素血管紧张素活性增加，水钠储留等，除引起继发性高血压病外，还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿。妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLS，正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶-9和血管内皮细胞生长因子水平均升高也证实此时血脑屏障的易损性。一般认为静脉输血导致的RPLS是血液红细胞比容的迅速增加，引起血粘度上升和缺氧性血管扩张作用的丧失，导致血管收缩、组织缺氧及血管内皮损伤，从而引起血脑屏障功能障碍。病因和发病机制已有相关研究发现子癫及应用神经毒性药物并发RPLS的病人会出现红细胞形态异常，乳酸脱氢酶明显升高，从而证实了血管内皮损伤的存在。不管是那种病因，最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损，从而引起血答管源性水肿。虽然Hinchey在首次报道中以脑白质病来定义该综合征，但事实上RPLS中可出现皮质病变。只是由于皮质的结构较白质紧实，更能抗拒大量水肿的形成，所以RPLS病例中白质病灶较皮质病灶多。交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用，所以相对于交感神经丰富的颈内动脉供血区大脑前中部，交感神经稀少的椎基底动脉供血区大脑后部更易受高灌注压的影响，这也是RPLS好发于大脑后部的原因。颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例，且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现。病因和发病机制由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术进行的。只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，神经病理证实大脑白质内血管源性水肿伴有内皮细胞损伤，虽有髓鞘染色变淡，但没有构成活跃的脱髓鞘病灶。没有发现明确的梗死病理证据。病理临床表现基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。颅高压症状：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿。癫痫发作：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强直—阵挛性发作为主，可作为首发症状，并可多次发作。精神异常、意识障碍：包括记忆障碍、注意力不集中、阅读速度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷。视觉障碍：视觉障碍几乎都有，以视物模糊为主，还可以出现偏盲、视觉忽视、幻视以及明显的皮层盲（枕叶损），包括Anton综合征（皮层盲；否认视觉缺失；欣快或淡漠；可伴偏瘫、失语、定向力障碍）局灶神经定位体征：瘫痪、感觉障碍、共济失调。多数患者急性期都有血压升高，呈现高血压脑病表现。也有血压正常者。临床症状和神经系统体征通常为可逆的，可在数小时至数天发生明显缓解。实验室检查血清学：在神经系统及神经影像学异常出现前，可出现乳酸脱氢酶水平升高和红细胞形态异常。脑电图：无特异性表现，部分病人可以见到顶枕叶区域明显的慢波活动增加。影像学表现本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧顶、枕叶最为多见，其他部位也可出现，按照出现的频率依次为额叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干。通常病变白质重于灰质，后循环重于前循环。两侧基本对称，但也可不对称，占位效应轻；CT显示等或低密度；MRI显示T1等或低信号、T2高信号，弥散加权成像（DWI）显示等或低信号，且T2异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿。另一影像学特征为合并出血，多为渗血，呈多发和单发小血肿或微出血。经过及时有效的治疗后，1～2周内上述神经影像学改变可以完全恢复或恢复至病前水平（特征性）。原因是病灶主要为血管性脑水肿，未形成损害性梗死（脑梗死常为细胞毒性水肿）增强扫描时病灶一般没有增强，但由于血脑屏障的损害，病灶偶尔也可出现增强。DWI:MRI弥散成像，功能性MRI技术是目前唯一能识别细胞毒性水肿的影像学检查方法。表观弥散系数（ADC）是DWI中的一项重要参数。细胞毒性水肿（细胞内含水量增多，细胞外间隙含水量少）时，细胞内外水分子弥散降低，因此，ADC值降低，DWI上为高信号，ADC图上呈低信号；血管源性水肿则正相反，DWI上为等或低信号，ADC图上呈高信号。图2MRIDWI示图1相应部位略高信号图1MRIT2WI示双枕叶皮质下白质对称性脑回样高信号图3MRIT2WI示额顶叶皮质下白质脑回样高信号图4MRIFlair示额顶叶皮质下白质脑回样高信号图5CT示双枕叶脑回样低密度及右枕叶圆形高密度灶图6MRI双枕叶及脑桥异常高信号，图7、8MRI双侧枕叶尾状核头及基底节区异常高信号图9MRI小脑及脑干斑片状异常信号图10MRI小脑病灶呈斑片状强化图11MRI双侧尾状核头病灶呈环状强化图12MRI示图9相应部位小脑病灶明显好转男，67岁，08-10-31日上午突发说话欠清，右侧口角低，无肢体运动障碍即住院。既往有心肌缺血史，无高血压、糖尿病史。神经系统检查所见同前。发病后几小时同前病人，入院后病情加重，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧下肢肌力稍差（50-），腱反射双侧无差异，病理征（-）典型典型细胞毒性水肿发病后4天诊断诊断要素：基础疾病的诱因；神经系统症状体征；特征性的影像学改变；排除其他可能白质病变；可逆性的良性病程。目前比较公认的诊断标准1、有高血压病、肾功能不全、子痫等基础疾病2、急性或亚急性起病，表现不同程度的头痛、癫痫样发作或视觉障碍3、颅脑MR示双侧大脑后部自质为主的水肿性改变4、治疗后影像学上病灶大部分或完全消失5、排除其他疾患。脱髓鞘疾病：多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。但对于部分表现并不典型的病例，必须结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别。病毒性脑炎：多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固，脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。鉴别诊断静脉窦血栓形成：病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中心小叶，MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，MRV提示颅内静脉的深浅静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞。脑梗死：后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，临床表现为多颅神经损害和锥体束征。本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡。治疗和预后RPLS治疗的关键在于：早期诊断积极控制血压对症治疗原发病的治疗治疗与预后早期诊断:是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括：积极控制高血压：强调在数小时之内将血压降至正常水平以内，但却未达到一个统一的降压方案，有人认为血压应该在4-6h内逐步降至正常，不能过快降压，尽量达到平稳降压，也有人建议控制血压至少在原始血压的水平降低30%-40%，具体的降压方案可根据临床观察及患者情况作具体调整。这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同。降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用CCB、ACEI以及中枢性降压药，较少报道采用β受体阻滞剂；一般药物可首先选择硝普钠，产后抽搞的患者可以选择拉贝洛尔，当高血压得到控制时脑水肿通常会消退。治疗与预后加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，可以给予安定及苯妥英钠等，但不需长期服用，待其症状体征消失后即可停药。对于颅高压明显者需及时降颅压，可以给予甘露醇和小剂量皮质激素，并纠正电解质紊乱、营养支持等，对于妊娠期的患者除了解痉、降压以外，还应给予抗凝治疗。原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量，待病情缓解后可以继续使用。对于肾功不全引起的RPLS，血液透析可缓解症状。治疗与预后Hinchey等认为可