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中医护理文书书写要求秭归县中医医院2014-4-2712346目前形势文件书写基本要求医嘱单书写内容要求5体温单格式及内容要求护理记录单书写要求7手术室护理记录首次护理评估单书写要求目前形势2014年中医院二级甲等中医医院评审三个文件，一个指南1、卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知2、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》3、卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知4、《中医医院中医护理工作指南（试行》目前形势一、目前形势目前形势卫生部文件（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3、自2010年7月1日起执行。目前形势卫生部文件（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2、护理文书均可以采用表格形式。3、自2010年7月23日推行。目前形势卫生部文件（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号1、取消不必要护理文件书写，简化护理文书。2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。目前形势指南（四）《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价是《指南》四个方面内容之一。1、涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2、护理工作核心制度的落实。目前形势指南3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5、护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人目前形势目前形势1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证基本要求新省标指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补统一体现辩证施护专科护理记录单基本要求基本要求二、护理文书书写基本要求基本要求123护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。药名一律用中文或英文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能用中英文混写。护理文件应当版面整洁,总的要求是文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。各项栏目应逐项填写齐全，内容完整。并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基本要求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。二、护理文件书写基本要求基本要求基本要求56逐页填全眉栏和页码，所有楣栏、页码、时间和签名一律不得涂改。基本要求书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改达三处及以上者应重抄。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。二、基本要求基本要求基本要求89护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。基本要求7二、基本要求度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。日期用公历年，时间用北京时间，24小时双位制记录，记录到分钟。护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录;谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。2、体温曲线的绘制要求（1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。（2）体温不升应在35横线下的时间格内纵行书写“体温不升”字样，每字一格，并与前后体温不连线。体温单填写说明2、体温曲线的绘制要求（3）物理降温半小时后测得的体温，体温降低或升高划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈“○”表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。同一时间段第二次降温或者升温即在护理记录单记录。（4）新入院、转科、发热、手术、危重患者Q4h测量T、P、R，体温正常三整天（当日不计算）后改为每天测量一次。（5）体温相应时间点后发热将体温画在点后的第一条竖线上，与前后体温连线。3、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。年、月、日之间用横线断开，横线占半字间距。如：“2008年1月20日”书写格式为“2008-1-20”。9、大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。清洁灌肠后大便多次记录符号为“※/E”。使用开塞露不用“E”表示。人工肛门用五角星表示。4、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院当日起连续写至出院日止。5、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为止。6、脉搏用红点表示，相邻两次用红线相连，脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“○”表示。脉率与心率不一致时，心率用红“○”表示，脉率用红点表示，并分别连线，两线之间用红直线填满。脉率与心率一致时，只划脉率即可。10、体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内，以“Kg”为单位，只填数字不写单位。病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。11、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压（mmHg）并记录在体温单的相应栏目内，只填数字不写单位。采用分子式记录（收缩压/舒张压），上下错开。下肢血压应当标注。（血压/下肢）12、一般换页不用转抄血压、体重、身高、腹围记录，但必须严格遵照疾病护理常规的规定来执行。7、在体温单40－42℃之间的相应时间栏内，用蓝黑墨水或碳素墨水纵行顶格填写“入院、分娩、转入、新生、手术、出院、死亡”，每字一格，破折号占两格，时间应当具体到分钟，手术不写具体时间。下不超过40℃横线。转科患者由转入科室填写，并在楣栏用箭头注明转入科室和床号。8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内应先上后下交错记录。如果每天只测一次呼吸，应平底线填写。机械辅助呼吸在体温单相应栏内用R外划圆圈表示。体温单相关填写说明待产患者入院测身高消渴患者、14岁以下（含14岁）每周测体重一次早产儿每天测体重一次新生儿每周测体重至少两次腹水患者每天空腹测腹围一次5岁以下免测脉搏、血压7岁以下免测血压7岁-60岁（不含60岁）患者每周测量血压一次60岁以上（含60岁）患者每日测量Bp一次。1、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草，严禁涂改，执行长期医嘱处理工作的护士签全名；执行临时医嘱的护士填写执行时间（记录到分钟）并签全名。一般临时医嘱执行时间不得超过15分钟；紧急医嘱执行时间不得超过5分钟。2、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的配药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。•3、护士完全未执行（没有执行护士签名和执行时间）的医嘱就已使用红笔取消时，此项医嘱护士不需再处理；如执行护士已签名的医嘱“取消”时，护士也应用红色墨水笔在执行护士已签名栏内上签全名（可覆盖原执行护士签名）。•4、各种敏试结果必须有两人签字，结果用红色“+”或“-”表示，括号不需用红色。签字格式为：执行护士/主班护士，执行时间填写格式为：查看敏试结果时间/执行医嘱时间。•5、多条医嘱的签名上下要封口。1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成，由当班护士负责。2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如：几岁几月记录，也可以用带分数表示。4、发病节气：应根据农历24节气如实填写。5、中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。6、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏，不知道具体内容，填写“不详”。7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。8、辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打钩）。9、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。10、跌倒风险评估•活动异常：若有活动异常者，应填写具体活动能力情况。•辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。•睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具体药物名称。•慢性病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的疾病名称。•药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名，填与跌倒有关的药物，如癫痫、镇静、糖尿病、降压药。•其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。•其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。•1、新生儿住院患儿首次护理评估单是•指患儿入院后由责任护士或值班护士书•写的第一次护理过程记录，应当在患儿•入院后4小时内完成。•2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。•3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。•4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。•5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。•6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。•7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。•8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。•9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。•10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。•护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。•1、住院患者的护理记录单不分手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单