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霍邱县第二人民医院医疗质量管理医疗质量管理的概念医疗质量管理体系医疗质量控制医疗安全防范霍邱县第二人民医院医疗质量管理概论何为管理？就是制定、执行、检查和改进制定—制定计划﹙或规定、规范、标准、法规等﹚执行—就是照计划去做检查—就是将执行的过程或结果与计划相比较，总结经验，找差距。改进—首先是推广通过检查总结的经验，将经验转化为长效机制或新的规定；其次是针对检查发现的问题进行纠正，制定预防措施，便于持续改进。医疗质量管理概论何为质量管理？质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动。医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务能满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：1、诊断是否正确、及时、全面；2、治疗是否及时、有效、彻底；3、诊疗时间的长短；4、有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗质量管理概论5、医疗工作效率的高低；6、医疗技术使用的合理程度；7、医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；8、病人的满意度（医疗服务与生活服务）所以说，医疗质量是医疗技术、医疗服务、管理方法及其经济效益的综合体现。医疗质量管理概论医疗质量管理医疗质量管理常用方法：有TQM、PDCA循环、临床路径、JCI、ISO9000质量认证等方式。TQM﹙全面质量管理﹚：以医院为主体，通过全院所有医务人员的努力，利用各种方式，持续改进各环节质量。PDCA循环：P----计划、D----实施、C----检查、A----处理；周而复始，使医疗质量呈螺旋式提高。医疗质量管理—管理者职责院长职责1、院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任，应具有相关的管理知识与技能。2、领导制定本院长期发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报。3、负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并有具体实施的措施。4、负责组织、检查医疗、护理工作，定期深入门诊、病房及其他科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。5、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术骨干。6、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。7、………医疗质量管理—管理职责医务科职责：1、在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作，负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。2、负责实施医院的质量方针与质量目标、指标，制定医疗部分的具体实施措施，履行监控职能。3、拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。4、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院内外会诊，督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。医疗质量管理—管理职责5、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长，副院长提出处理意见。6、负责实施，检查全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，协助人事科做好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。7、负责组织实施临时性院外医疗工作。8、检查督促各科进修和科研教学计划的执行，组织科室之间的协作，改进门诊，急诊工作。9、督促检查药品，医疗器械的供应和管理工作。10、抓好病案质量管理和统计，图书资料管理工作。医疗质量管理—质量管理体系三级质量管理网络院级—医院质量管理委员会：院长任组长，业务副院长任副组长，医务科、护理部及临床、医技科室主任为成员。下设办公室在医务科或质管科职能科—医务科、护理部、院感科：质量管理的具体实施部门科室—成立质控小组，科主任任组长，由副主任、护士长及业务骨干任成员。医疗质量管理—管理部门职责1、医疗质量管理委员会职责--负责修订岗位职责，医院工作制度，制定全院质量管理方案，并负责督促落实；2、职能部门职责--负责制定本部门的质量管理方案、质量管理制度，考评细则、工作计划；负责对全院进行医疗质量管理的指导和医疗安全教育；按计划进行质量管理与考核，对考核中发现的问题，提出整改措施并督促落实。医疗质量管理—管理部门职责科级—是质量管理的具体落实部门。是质量管理的重要环节。3、科级质控组织职责：⑴、制定本科质控计划，负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质量、医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩；⑵、负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格的，必须督促当事医生重新书写，不合格的病历，一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据；医疗质量管理—管理部门职责⑶、负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务艺术，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷；⑷、负责本科室各种质控记录的填写与检查；⑸、负责本科室质控相关制度落实、奖惩；⑹、定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量、医疗安全管理委员会报告。医疗质量管理—计划一、制定质量管理计划制定全年质量管理工作方案成立质量管理领导小组院级科级成立院级质量检查监督小组根据医院实际制定各种疾病处置流程与诊疗规范结合医院实际制定各科室、各环节质量考核标准与奖惩措施修订各项管理制度和流程医疗质量管理—计划质量考核计划内容：处方点评：一月一次病历质量考核：一月一次定期与随机相结合核心制度落实﹙含学习、考试﹚：三级查房病例讨论会诊与转诊术前讨论医师值班与交接班等，定期与随机相结合。业务学习与考试：一月一次业务查房与夜查房：一周一次综合质量考核：一季度一次医疗缺陷分析与医疗安全教育2-4次／年医疗质量管理—考核标准质量考核标准处方点评评定标准病历质量评定标准抗菌药物合理应用考核标准综合质量评定标准临床科室质量考核标准门诊科室质量考核标准麻醉科质量考核标准医技科室质量考核标准急诊科质量考核标准医疗质量管理—奖惩措施制定奖惩措施处方：不合格处方处罚不合理处方处罚超常处方处罚病历：归档病历与运行病历：丙级、缺项、签名？归档不及时如何处理等合理检查与合理用药：抗生素、辅助性用药综合考核：总分100分90-95分为合格，＜90分每分扣？医疗质量管理—修订制度修订制度：根据医院实际与工作要求，对原有的相关制度进行调整和补充。三级医师查房制度会诊转诊制度与流程抗菌药物分级管理与审批制度处方点评制度制定病危、病重标准医疗风险划分手术分级管理调整手术医师手术权限制定诊疗常规与操作规范及各种疾病处置流程单病种质控与临床路径管理制度医疗质量管理—组织实施质量管理的三个环节1、基础质量管理2、环节质量管理—质量管理重点3、终末质量管理医疗质量管理—组织实施何为基础质量？基础质量是医院人力资源管理、财务管理、医院管理制度、医院环境设施、设备、业务技术、药品供应、后勤保障信息等方面的管理，是医疗质量管理中最基础的环节。包含以下5个方面。工作制度、岗位职责；诊疗规范、技术操作常规；医疗服务流程；医疗质量考核标准；医疗质量应急处理机制与预案。医疗质量管理—组织实施何为环节质量？环节质量管理—质量管理的重中之重1、经常教育职工自觉履行岗位职责，严格遵守各项诊疗规范和技术操作规程，是环节管理的根本；2、重点抓好科室内的质量管理是环节管理的中心环节；3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节是质量管理的关键；（1）抓好查房（包括行政查房），会诊，病例讨论，手术审批，查对制度、交接班制度、转诊、转科等制度的落实；（2）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人的管理医疗质量管理—组织实施（3）抓好临床输血工作，确保用血安全；（4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管理工作，对急救药品、急救器材要定期检查，使之处于完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定期演练，提高医院的应急能力；（5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常定期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定期的随机检查（建立总值班制度）；医疗质量管理—组织实施（6）抓好各项医疗文书的书写与管理；（7）做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人的知情权、选择权；（8）持证上岗，严格执业人员的准入制度；（9）抓好特色科室，重点科室质量管理，提高诊断治疗质量；（10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一个环节的工作质量，并及时妥善处理纠正发现的缺陷问题。终末质量管理1、单病种管理：（1）确定单病种，能反映医院、科室医疗工作的重心，选择常见病多发病，按疾病的顺位排序五种疾病作为单病种；（2）规范诊疗方案；（3）制定单病种治愈的好转率、病死率、平均住院天数，平均住院费用；（4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊疗规范，治愈率，平均治疗费用，是否达到目标。找出问题进行分析、评价督促整改，每季度一次。医疗质量管理—组织实施医疗质量管理—组织实施2、临床路径管理：根据医院实际可以选择常见病、多发病开展临床路径管理工作，对已开展的病历进行总结，分析变异原因，对相关指标进行分析对比。3、质量指标管理：医疗质量指标，年初分解下达到各科室，实行月报、季报、年报，主要是根据月报进行管理，分析评价，特别是指标中的“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“院内感染率”、“传染病报告率”等指标为主要考核内容医疗质量管理—组织实施一、医疗质量管理培训1、培训的目的：提高全院职工的质量与安全意识，实现全面质量管理与控制，达到全员参与，实施全过程质量管理和全方位质量控制。2、培训内容：﹙1）对全院职工进行质量、安全意识培训﹙2）法律、法规及医院规章制度培训；医疗卫生管理法律法规，部门规章；医疗技术操作规程，诊疗规范；医疗处置流程与管理要求；医疗质量管理—组织实施医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理；职业道德建设。（3）三基训练：各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部组织，科主任护士长具体落实。全院每月一次，科室每周一次，要做到时间、内容、效果落实。要有记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩。二、医疗质量检查院级质量督查﹙一﹚、处方点评查书写是否规范，用药是否合理有无超常处方组织处方点评小组成员对处方进行点评门诊医师抽取当日门诊处方数的20﹪住院医师查住院病历医嘱单医疗质量管理—组织实施医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检查—检查重点1、查病历完成的时限性、完整性、真实性2、查三级医师查房记录：时间、内容、一致性3、查有创检查、治疗的知情同意书：谈话者与术者是否为同一人。4、查医患沟通记录5、查合理检查6、查抗菌药物使用：指征、时限、剂量、权限、特殊用药与三联用药的审批医疗质量管理—组织实施7、疑难病例讨论8、会诊、转诊及转院记录9、危重病人交接班与夜班处置10、手术病人术前讨论、知情同意、安全核对、术者资格、术后记录﹙含麻醉相关记录﹚11、输血管理指征输血前检查、知情同意、输血记录医疗质量管理—组织实施12、查诊断是否正确、规范，治疗是否合理13、辅助检查结果分析、处理、复查14、手术分级管理与围手术期管理﹙三﹚归档病历检查：病历归档顺序，内容是否完整、甲级病历率、诊断符合率、术前术后诊断符合率、医院感染率、抢救成功率等﹙四﹚综合质量考核：通过对运行病历、归档病历及处方检查，再结合以下六个方面记录对相关科室进行综合考评。1、科室质量考核记录2、医师交接班记录3、疑难病例讨论记录4、三级医师查房记录5、业务学习记录6、医疗缺陷登记与分析医疗质量管理—组织实施医疗质量管理—组织实