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1竹溪县中医院医疗质量控制奖惩办法一、质量管理：无质量管理措施、组织扣50元；每月有质量评价、分析；每周有质量检查、有记录；每月无评价、分析扣20元；每周无检查扣10元。单病种质控无开展（每月一次）扣20元。三级医师查房：未体现三级医师查房1份扣15元；按查房制度所规定缺一次查房扣10元，未按时扣5元，查房记录不符合质量要求扣3元，查房未加签一处扣1元。二、会诊、病例讨论：按会诊及病例讨论制度所规定，该会诊（含讨论）未会诊一例扣20元，会诊不及时一例扣10元，构成重大医疗差错或引起医疗纠纷的，按医疗事故责任追究制处理，会诊无申请单扣5元，病程无记录扣5元，会诊单不规范扣2元。各种病例讨论：住院5天未确诊应进行疑难病例讨论；危重病例应进行讨论；急诊抢救手术因病情危重而未行术前讨论的病例在手术抢救完成后及时补记术前术中情况并作补记注明；缺手术前讨论或术前小结1例扣30元；死亡病例应在死亡一周内进行讨论，意外死亡应在24小时内进行讨论。缺疑难、危重病例讨论1例扣30元，各种讨论应在登记本上登记，缺1例讨论登记扣5元。格式不规范一处扣1元。三、医疗安全:无医疗安全管理组织、措施扣50元，每月有医疗安全评价分析；每周有检查、有记录，节假日有检查、记录；每月无分析、评价扣20元，每周无检查扣5元，节假日无检查扣10元，无医2疗差错（含缺陷）登记扣20元，登记不全扣5元，重大医疗过失不及时报告扣50元。认真执行知情同意签字手续，无患者本人签字扣10元（高龄、不会书写者可以按手印替代；病情危重、神志不清者可以不签），无亲属签字扣5元，知情同意书项目填写不完整扣2元。患者本人不能或不愿意亲自签署知情同意书的要有授权委托书，缺授权委托书一例扣20元，授权委托书填写不完整一处扣2元；病人选择或放弃抢救措施应有患者亲属签署意见并签名的医疗文书，无相关文书扣10元。转科要有转出、转入记录；医师之间交接病人要有交接班记录；住院满30天者要有阶段小结。缺一次交接班记录扣10元；缺阶段小结扣10元。缺转科记录扣10元。四、辅检：按疾病诊疗常规及病人书写规范以及本院规定完善辅检项目，缺一次检查扣5元，该复查未复查、该记录未记录一次扣2元，阳性结果无分析扣2元；输血同意书中输血前检查结果不及时填写到一项扣2元，输血申请单中项目不完整，缺一项扣2元。病人拒做辅助检查未作记录、无病人签字扣2元，辅检单不及时粘贴一张扣1元，粘贴不规范一张扣1元，未行标示一张扣1元。（注：主要是方便上级医师检查病历，强化住院医师阅读报告单。要求在报告单上面标记检查项目，结果，正常结果用“（--）”表示，有一项结果异常用“（+）”表示，检查时间等）五、病历质量：1、门诊病历：每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣50元，被评为丙级的扣100元，无病历视为丙级病历。（要求：输3液病人，有纠纷倾向的病人，必须要有门诊病历）2、住院病历：每月抽查归档及现诊病历各10-20份，归档病历甲级率未达到90%，每下降1%扣50元，1份丙级病历扣200元，丢失一份病历（在次月10日内找不到的，视为丢失）罚500元，处罚后还要求把病历限时找到。现诊病历要求规范书写，病程书写不及时一项（次）扣10元，病历中主诉、现病史、体检、病史小结以及各种记录存在一处不规范扣3元，字迹难认、错别字或语句不通一处扣1元；门诊及院外检查结果未记录检查项目、检查医院、检查日期、检查结果一项扣1元，住院志书写不及时1小时扣5元；首程记录不规范扣3元，非执业医师书写的扣3元，书写不及时1小时扣5元。出院当天要有规范的病程记录（主要包括出院情况和出院医嘱），缺出院当天记录扣10元；手术前一天要求有手术者或第一助手对术前准备情况作记录，无记录扣10元。手术者或第一助手未对患者亲自查房的一次扣50元；缺手术患者接入手术室手术者、麻醉师、对患者的核对记录扣10元；手术前一天应送手术通知单，通知单填写完整，要求有主任或住院总医师签名，不及时一次扣10元，填写不完整一处一次扣1元，无主任或住院总医师签名的一次扣5元，代签一次扣10元，发现提前签空白单的一次扣20元；缺术后首次病程记录扣20元；术后3天内无手术者或主治医师查房的查房记录扣10元。修改病历时应在错处划双横线并在修改处注明修改日期、进行签名，不规范一处扣1元；各种记录应当由书写者亲自签名，凡代签一次扣10元；一般项目填写一处不完整扣1元，无签名、无执业医师加签一处扣1元，医嘱不规范4一处扣2元；取消医嘱、重整医嘱标记不规范、实习或试用期及无资质医师人员所开医嘱无冠签一处各扣1元；医嘱所开的诊疗措施或取消医嘱应在病程中作记录且医嘱与记录符合，无记录扣5元，记录不一致扣3元。医疗记录与护理记录不一致且与患者真实情况不符扣3元。病历中转抄的辅检结果与原报告单内容不一致一处扣1元；各种疾病诊治过程合理、措施及时有效、符合医疗原则和规范（由医院质量控制委员会决定），一项不规范扣20元；各种有创检查、侵入性操作要有同意书，操作结束后24小时内记录，无同意书扣20元；无记录扣10元；记录不及时扣5元。病历内容不客观、准确，相互矛盾一处扣5元。缺住院志、出院（或死亡记录）、首程、上级医师查房、转科记录、抢救记录、术后首程病程记录、死亡病历讨论记录、术前小结或术前讨论记录、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录单、手术记录；手术护理记录单、病检报告、特殊检查、治疗同意书、临时、长期医嘱单、体温单等任何一项均按丙级病历处理，扣款200元。病历中出现一处刮、粘、贴、擦等扣款200元。住院志中缺主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体检、专科情况、门诊及院外检查资料等一项缺5元，缺诊断扣20元，诊断不规范扣5元，缺修正、补充诊断扣5元；上级医师对病历进行修改，修改后无注明、无修改时间记录或签名一处扣1元。术后未及时随访扣5元。未达到出院标准或有特殊情况，患者及家属要求出院的，需有患者或家属签字，无签字的一次扣50元。（所有签字中上级医师和有执业资质医师未签到位的处罚下级医师和无执业资质医师）5六、上级领导检查发现问题并进行处罚的，按上级处罚标准，医院再处罚一次。七、业务培训：各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训，缺一次扣50元；医师及以下级别的医生和无执业医师资质的医师每季度第三个月25日前上交医务科一篇本专业学习笔记，字数不低入3000字，医务科审核后签字盖章，此笔记内容作为晋升晋级继续教育学分的参考依据。不上交的一次扣200元，上交不及时的，迟交一天扣20元，字数达不到者一次扣100元。八、每周由医务科组织，有分管科室领导、科室主任或住院总医师参加的医疗质量大检查。参加者每次补助30元（包括上级医师查房评价）。检查每人应抽3-5份病历，抽到由无特殊原因不到者处30元；参加检查查不到问题者，取消补贴，再处10元的处罚。九、奖励：病历书写每份由院部按规定奖励10元到到书写者个人。病案室统计，以出院信息为准，必须达到甲级病历和及时上交病历；有问题病历要及时更改，并按上述标准进行处罚；没有按规定时限上交病历的，按照《关于进一步加强住院病历回收的有关规定》进行处罚；且不作病历奖励份数。科室按终未病历考核标准扣分。十、归档病历每周定期检查，由业务院长、科室主任组成，参加者每次补助50元，病历质控按终未病历考核标准考核，甲级病历当月≥95%，每上升1%，奖500元。竹溪县中医院二〇一三年一月十日