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宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统；它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。宫腔镜系统宫腔镜检查镜宫腔镜电切镜宫腔镜借助光学技术的发展，内窥镜在临床已经得到广泛应用。由于内镜技术的应用，拓宽了临床医生的视野，是过去人眼不能到达的区域借助内窥镜达到直视的效果，并借助内镜器械完成治疗。课程内容宫腔镜检查及手术的适应症和禁忌症宫腔镜的操作步骤及术中的注意事项宫腔镜检查的适应症对疑有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者，均为宫腔镜检查的适应症。1、异常子宫出血。2、异常宫腔内声像学所见（图示）。3、不孕症（不孕、习惯流产）。4、三苯氧胺或HRT等激素治疗引起的生理或特殊改变。5、异常宫腔吸片细胞学检查所见或异常子宫内膜病理组织学检查所见有时需要宫腔镜为病变定位或取样送检。几种宫腔异常回声的超声图宫腔镜检查的适应症对疑有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者，均为宫腔镜检查的适应症。1、异常子宫出血。2、异常宫腔内声像学所见（图示）。3、不孕症（不孕、习惯流产）。4、三苯氧胺或HRT等激素治疗引起的生理或特殊改变。5、异常宫腔吸片细胞学检查所见或异常子宫内膜病理组织学检查所见有时需要宫腔镜为病变定位或取样送检。6、继发痛经常为粘膜肌瘤、内膜息肉或宫腔粘连等宫内异常所引起，宫腔镜应为首选检查方法。7、复杂的宫腔操作术后术后6-8周进行，以便发现和分离早期的纤细、薄膜状粘连。8、子宫内膜癌的分期观察有无侵犯宫颈管的粘膜面，宫腔镜检查除外宫颈播散高度准确。9、子宫肌瘤为多发性子宫肌瘤选择手术方式时，需行宫腔镜检查，确定有无粘膜下肌瘤。10、检查宫内节育器，观察节育器的位置是否正常，有无嵌顿等。11、阴道异常排液。宫腔镜手术的适应症1、疏通输卵管开口。2、选择性输卵管插管通液试验。3、取出断裂、嵌顿的宫内节育器。4、取出宫腔内胚胎残留物，如绒毛、蜕膜或胎骨等。5、宫腔部分性或完全性粘连行子宫腔粘连分解术。6、子宫完全性或不完全性纵膈，行子宫纵膈切除术（TCRS）。7、月经过多患者，排除子宫内膜恶性病变，无生育要求，子宫小于8-9周，宫腔深度小于10-12cm，或同时合并黏膜下肌瘤，肌瘤直径小于3-4cm，可行子宫内膜切除术（TCRE）和（或）肌瘤切除术。8、有症状的单发或多发性子宫内膜息肉，可行子宫内膜切除术（TCRP）。9、颈管内赘生物，包括复发性宫颈管息肉、有症状的宫颈管息肉样增生、内突宫颈肌瘤，直径小于3-4cm。宫腔镜检查的禁忌症绝对禁忌症一般认为宫腔镜检查无绝对禁忌症。因宫腔镜检查的操作会使炎症扩散，因此可认为以下各点为绝对禁忌。应首选给于抗炎治疗，待炎症得到控制后方可实施宫腔镜检查。1、急性子宫内膜炎。2、急性附件炎。3、急性盆腔炎。宫腔镜检查的相对禁忌症1、阴道及盆腔感染。2、多量子宫出血。3、想继续妊娠者。4、近期子宫穿孔。5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。6、严重心肝肺肾疾病。7、宫颈浸润癌。8、生殖器结核未经抗结核治疗。9、患者严重内科疾病，难以耐受膨宫操作者。10、血液病无后续治疗措施者。宫腔镜术前准备及注意事项1、宫腔镜手术一般在月经干净后3-7天进行手术最佳。2、月经后或术前3天禁止性生活。3、术前可适当憋尿，便于术中B超监护。4、宫腔镜手术术前检查：传染病检查（乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR），肝功、肾功、心电图、血常规、尿常规、凝血四项，分泌物常规。子宫内膜的预处理宫腔镜手术需要有一个清晰的手术野，这样既有利于手术者操作，手术时又不易出血，这是手术成功的一个重要保证因素。于月经第五天或刮净子宫内膜后任选以下一种方法，连续用4周：①达那唑：400毫克，口服，每日2次。②内美通：2.5毫克，口服，每周2次。③狄波•普维拉(DMPA)：150毫克，肌肉注射，每月1次。④甲羟孕酮：30-50毫克，口服，每日1次。⑤丙氨瑞林(Alarelin，GnRHa类似物)：150微克，肌肉注射，每月1次。子宫颈的准备作用：软化宫颈（1）术前2-5天予米非司酮片25-50mg口服，每日两次（2）手术前2小时予米索片0.2mg，口服、阴道后穹窿或肛门外用宫腔镜检查时间的选择1、除特殊情况下，一般以月经干净3-7天为宜，此时子宫内膜为增生早期，内膜较薄，粘液少，不易出血，宫腔内病变容易暴露，观察满意。2、对不规则出血的患者，在止血后任何时间均可检查。3、在子宫出血期有必要时检查时，可酌情给予抗生素后进行。宫腔镜操作步骤麻醉及镇痛：可选择以下任何一种：（1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50-100mg塞入肛门深处。（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5-10ml。（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上述宫颈内口水平，保留1分钟。（4）子宫粘膜喷淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通过特制管腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，5分钟后检查。检查方法1、取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇。2、以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径扩张至6.5-7号。3、常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢臵入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力15-20kPa（1kPa=7.5mmHg），待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。4、先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢退出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。需要注意的问题（1）膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。（2）双合诊了解子宫大小及位置。（3）扩张阴道，用宫颈钳钳夹牵引宫颈，消毒颈管，用探针探宫腔深度和方向，前位时一般夹子宫颈后唇，后位时一般夹子宫颈前唇，这样可使子宫呈水平位，便于宫腔镜操作。再用宫颈扩张器逐号扩张宫颈，通常宫颈扩张号比宫腔镜管鞘号大半号即可。（4）打开宫腔镜液体膨宫阀，设置膨宫压力10.6-21.3kpa，将5％葡萄糖液边冲洗边将宫腔镜置入宫颈管，在直视下边观察边进入宫腔，直至将宫腔冲洗净，宫腔内清晰可见，按顺序对宫腔进行全面的观察，退出时也应边退出边观察。宫腔视野不清及处理宫腔视理不清，一般见于下列情况：（1）宫腔内白茫茫如云雾状，此因宫腔充水太少，子宫不能充分膨胀之故。如子宫内膜肥厚、水肿、突向宫腔不能充分扩张展开。灌流液的流水压低于所需压力，致使宫腔膨宫不充分。在出水吸引压力大于所需压力时，出水吸收压力可将下水管吸瘪，宫腔液体吸空，宫口松弛而使膨宫液从宫腔内流出，此时可用宫颈钳夹紧宫口，阻止膨宫液流出。（2）宫腔血红一片，可能为：①可因宫腔内壁小血管广泛渗血而引起；②宫腔内的凝血块或宫颈粘液被吸堵住外鞘的出水孔致使血块未能排出。宫腔镜前端挂上凝血块或组织块；③宫腔镜前端抵住了宫底或侧壁。此时应将内镜取出几次将血液冲出。可能导致宫腔镜检查失败的原因1、宫腔镜插入困难如因宫颈狭窄，可在B超引导下用扩宫器扩张。如子宫屈度太大，扩宫也有困难，可更换纤维宫腔镜。2、宫腔内有气泡连接管或镜鞘内为排净的气体进入宫腔，呈微泡聚集于子宫前壁或底部。可设法将子宫调整为后位，或快速前后移动镜体，将气泡赶出，但有时很难奏效。因气泡均聚集于子宫前壁近底部，故宫腔镜检查时应抢先观察该部位。3、宫腔内有凝血块或出血：出血较多者也可加大膨宫液的压力和流速，将血块及血液冲出。可能导致宫腔镜检查失败的原因4、视野不清多为宫口太松，膨宫液外漏，子宫膨胀不全所致，可更换大号宫腔镜，钳闭宫颈外口，加大膨宫液的压力和流速。个别情况，镜片上沾有污物，用0.5%碘伏或95%乙醇擦拭即可解决。5、宫腔内病变为内膜增生、畸形或粘连，可影响全景和输卵管开口的观察，与B超联合检查能有所帮助。6、快速注入多量液体，使内膜水肿，影响观察效果。7、患者精神紧张，需麻醉。宫腔镜常见手术操作子宫内膜电切术适应证1．久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。2．子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm者。3．无生育要求者。禁忌证1．宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2．子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。3．生殖道感染的急性期。4．心、肝、肾功能衰竭的急性期。5．对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。子宫内膜电切术操作常规1、麻醉方式。2、截石位，常规消毒铺巾。3、可用B超监护或不用。4、5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。5、能量功率：电切电流功率80W，电凝电流功率60W。6、预处理：子宫内膜过厚者可先吸宫。7、切除子宫内膜顺序：先宫底部，后子宫内口；顺时针或逆时针。8、切除深度包括子宫内膜全层及其下方2～3mm的浅肌层。9、送检：所有取出内膜碎屑，进行组织学检查。10、术毕检查：宫腔活动出血点，电凝或上气囊压迫止血。功血内膜电切子宫内膜电切术中注意事项(一)宫腔膨胀不良，视野不清，不能手术，否则可致切割不全及子宫穿孔膨宫不良的原因：1、颈管松弛：用宫颈钳围绕宫颈夹持，以闭合宫颈外口。2、膨宫压力低下：加大膨宫压力。3、子宫穿孔：立即停止手术，检查腹部体征，B超观察子宫周围及腹腔有无游离液体。4、其他：入水、出水接口阀门不通畅，内外镜鞘间有血块堵塞，入水管打折或盛灌流液容器进气不畅等亦可导致膨宫不良。子宫内膜电切术中注意事项(二)电切时不要将切割环向肌层推得过深，尤其子宫角时，以免发生子宫穿孔。(三)切割不充分时，被切割的组织未离断，组织块漂浮在宫腔内。(四)电切环断裂或变形，变形的切割环在切割终止时不能回到鞘内。(五)切割电流强度过低亦导致切割不充分，可增加电流功率。(六)术终出血：可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，12～24h取出。子宫内膜电切术术后注意事项1、术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。2、术后第3个月如有出血则为月经。3、术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查1次。4、本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情况请速就诊。不可将本术作为避孕方法。5、术后禁性生活2个月6、术后用抑制子宫内膜生长1月，预防腺肌病发生。7、术后诊断腺肌病者须继续观察和治疗。子宫粘膜下肌瘤切除术适应证1．有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。2．子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。3．黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。4．子宫无癌变。禁忌证1．宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2．子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。3．生殖道感染的急性期。4．心、肝、肾功能衰竭的急性期。5．对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者子宫粘膜下肌瘤切除术操作常规1、清毒铺巾扩宫。2、在B超介入下置镜，仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。3、子宫内膜过厚者可先吸宫。4、肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血。5、对于有蒂瘤，首先切割缩小瘤体或切断瘤蒂部，然后钳夹取出。6、如肌瘤较大则分次片状切割瘤体，或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹7、止血方法：术中用缩宫素、垂体后叶素或气囊尿管。子宫粘膜下肌瘤切除术注意事项1、术前GnRH-a预处理＞6cm。2、手术时限控制在1小时，避免TURP综合征发生。3、一次未能切净，术后2-3月再次手术。4、术后禁性生活2月。5、阴道排液，少量出血2月正常。子宫内膜息肉切除术1、适应证：有症状，无恶性变2、禁忌证、操作常规，同粘膜下肌瘤3、息肉自根蒂部切除4、对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，只剩下息肉的间质组织，体积缩小，显露根部，便