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1第二节咳嗽与咳痰2•目的要求•1、熟悉咳嗽的常见病因。•2、熟悉痰的性质和量与咳嗽、咯痰病因的关系。•3、了解咳痰的临床特点和伴随症状与病因的关系。3•主要内容•1、咳嗽的常见病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素。•2、咳嗽时间和节律与病因的关系。•3、咳嗽音色与病因的关系。•4、痰的性质和量与病因的关系。4概念：咳嗽是机体的一种保护性反射动作。咳嗽也有不利的一面，如其可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象。5呼吸道疾病：为咳嗽、咳痰常见的原因。当肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管就可引起咳嗽；刺激性气体（如冷、热空气、氯、溴、酸、氨）的吸入，异物、炎症、出血、肿瘤等的刺激，亦可引起咳嗽。胸膜疾病：各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。病因6心血管疾病：各种原因所致左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。有肺栓塞时也可引起咳嗽。中枢神经因素：从大脑皮层发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引发咳嗽或抑制咳嗽。如皮肤、鼻粘膜及咽峡部粘膜受刺激时，可反射引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。7发生机制:位于气道的感受器，在各种原因刺激下，冲动由迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经与脊神经，分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌，引起咳嗽动作。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的湿润。咳痰是一种病态现象。当呼吸道发生炎症时，粘膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。8临床表现•咳嗽的性质：干咳：无痰、痰量极少称之，常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压和二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽是咳嗽伴咳痰。常见于慢支炎、支扩、肺炎、肺脓肿和空洞性肺结核等。9•咳嗽发作与时间规律：突发性咳嗽：多由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处引起。发作性咳嗽：见于百日咳、支气管内膜结核及以咳嗽为主要症状的支哮等。晨咳、夜咳、体位改变所至的咳嗽：见于慢支炎、支扩、慢性肺脓肿。10•咳嗽的音色：嘶哑：多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所至。犬吠样或称鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压等。金属声：常见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽。无声或无力咳嗽：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。11痰的性质和痰量：•性质：粘液性：多见于急支、支哮及大叶性肺炎的初期、慢支、肺结核等。脓性及粘液脓性：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。浆液性：见于肺水肿。浆液血性、血性12•痰量：少量:见于急性呼吸道炎症时。大量：见于支扩、肺脓肿和支气管胸膜瘘。•分层现象：•静置后上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。13•各种痰的临床意义：恶臭痰——厌氧菌感染。铁锈色痰——肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色痰——铜绿假单胞菌感染白粘稠痰有丝难咳——真菌感染粉红色泡沫痰——肺水肿每日咳痰成百上千毫升浆液泡沫痰——肺泡癌14伴随症状•发热:见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。•咯血：见于支扩、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。•胸痛：见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗死和自发性气胸等。•伴大量脓性痰：常见于支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。15•呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支哮、慢阻肺、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺瘀血、肺水肿及气管或支气管异物。•哮鸣音：多见于支哮、慢性喘支、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。•体重减轻：肺癌或肺结核•杵状指：常见于支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。16问诊要点•1、发病性别与年龄•儿童呛咳——异物吸入或支气管淋巴结肿大•长期咳嗽的青壮年——肺结核、支扩•男性40岁以上吸烟者——慢支炎、肺气肿、支气管肺癌•青年女性长期咳嗽——支气管内膜结核和支气管腺瘤等。17•2、咳嗽的程度与音色•单声咳——干性胸膜炎、大叶性肺炎•声嘶——声带炎症或肿瘤压迫喉返神经•鸡鸣样咳嗽——百日咳、喉疾患者•金属音咳嗽——胸部肿瘤•发作性咳嗽——支哮18•3、咳嗽伴随症状•肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等可伴高热、胸痛•支扩、肺结核、支气管肺癌可伴咯血•大量脓臭痰，且痰静置后分层多见于支扩和肺脓肿•进行性体重下降可能为支气管肺癌或结核。