颈脊髓损伤定位诊断及治疗原则

颈脊髓损伤定位诊断及治疗——付美清一、颈脊髓解剖特点每个脊髓节段都相应发出一对神经根，但每个脊髓节段与其相应的脊椎节段并不完全对称。上位颈髓节段与上部颈椎椎体基本相当，C5-8节段比相应椎体高一椎节。二、颈椎每节段损伤后具体表现：1、C1节段损伤：因该区较靠近延髓，如外伤引起骨折脱位造成脊髓损伤常导致呼吸麻痹、呼吸困难或呼吸道机械堵塞，可迅速致命。2、C2节段损伤：①感觉：双上肢及前胸壁第2肋间以下感觉均丧失；②运动：上肢运动功能丧失呈四肢瘫痪，脊髓休克期后，肌肉同现不同程度痉挛，病人不能自主呼吸，如无人工辅助呼吸病人将发生死亡；③反射：脊髓休克期，所有深肌腱反射消失；脊髓休克期后深肌腱反射活跃或亢进，并出出病理反射。3、C3节段损伤：①感觉：上肢及前胸壁第3肋间以下感觉均丧失；②运动：上肢运动功能丧失，四肢瘫痪，无自主呼吸；③反射：同C2节段损伤。4、C4节段损伤：①感觉：胸壁前上部感觉存在，上肢感觉丧失；②运动：上肢运动功能丧失，病人能自主呼吸和耸肩;③反射：同C2、3节段损伤。5、C5节段损伤：①感觉：前胸上部以上及肩关节至肘横纹外侧区感觉正常，余区域感觉丧失；②运动：除三角肌和部分肱二头肌功能存在，可完成肩关节外展、屈曲、伸展活动和肘关节部分屈曲活动外，余功能丧失。③反射：肱二头肌腱反射可正常或轻度减弱，余反射同C3、4节段损伤。6、C6节段损伤：①感觉：上肢外侧和拇指、示指和中指桡侧半皮肤感觉正常，余感觉丧失；②运动：肱二头肌和旋前臂肌群功能存在，具有肩关节的全部功能，全部前臂旋后和部分旋前功能和部分伸腕功能，余运动功能均丧失。③反射：肱二头肌腱、肱桡肌反射正常，肱三头肌腱反射消失。7、C7节段损伤：①感觉：躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手尺侧2个半指感觉障碍；②运动：肱二头肌力正常，伸指部肌、旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌肌力下降，膈神经功能正常，病人呈腹式呼吸，余运动功能丧失。③反射：肱二头肌腱、桡骨膜反射正常，肱三头肌腱反射减退或消失。8、C8节段损伤：①感觉：手环、小指、小鱼际及前臂内侧、躯干、下肢感觉障碍；②运动：手内在肌肌力消失，屈拇长肌、伸拇短肌肌力消失或减退，上肢其他肌力正常，患者呈爪形手；③反射：肱二头肌腱、肱桡肌反射正常，肱三头肌腱反射存在，余反射障碍。脊髓损伤平面感觉消失瘫痪肌肉反射改变膀胱情况C4以上除头、面、枕颈部以外感觉均消失颈以下躯干及上、下肢的肌肉脊髓休克期深肌腱反射均消失，后期反射亢进或活跃，出现病理反射C4、5躯干第2肋间以下与肩部以下的整个上肢三角肌、二头肌以下上肢诸肌同上反射性膀胱C6前臂外侧中部以下及第2、3功间以下平面肱三头肌、胸大肌、背阔肌、肩胛下肌及肘以下诸肌二头肌（+）同上C7前臂尺侧2个半手指、第3肋间以下平面肱三头肌、胸大肌、背阔肌、肩胛下肌及肘以下诸肌三头肌（-）二头肌（+）同上C7肘内侧以下平面手内在肌三头肌（±）二头肌（±）同上二、颈髓完全性与不完全性损伤鉴别。1、当颈髓损伤后，应做出是完全性还是不完全性损伤判断，这对治疗方法的选择和预后有重要意义。早期颈髓可能脊髓休克情况发生，比较难判断，通常需在脊髓受损后1-3周才能明确。巨量反射：在屈肌性反射高潮时，加上一个小的刺激，能使下肢所有的关节都屈曲，并有排尿、有时排粪，这种表现，称为巨量反射。脊髓损伤后总体反射：是指脊髓损伤后肢体受到刺激立即表现上肢肌肌肉痉挛、下肢内收，髋膝关节屈曲、踝部跖屈、腹部肌肉痉挛、反射性排尿及阴痉勃起。单相反射：通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直者称单相反射，提示完全性损伤。双相反射：肢体反射性屈曲后又伸展原位称双相反射，提示不完全性损伤。颈髓损伤后治疗治疗原则：正确的现场救护与搬运、保持呼吸道通畅，维持血液循环和有效的灌注，在颈髓发生完全坏死前尽早有效治疗，颈椎的复位、减压、稳定，恢复椎管形态、有利于脊髓功能恢复，促进早期康复。重视防止并发症的发生。（一）、具体措施（非手术治疗）1、对于颈髓损伤伴高位截瘫患者而导致通气功能障碍，行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，必要时行人工呼吸机辅助呼吸。2、颈髓损伤高位截瘫患者对腹膜刺激不敏感，易导致腹内脏器损伤的漏诊、误诊，对于有休克病人应格外注意。3、药物治疗：研究证明，早期合理选用药物治疗有利于增加颈髓血流量，降低颈髓脂质过氧化反应和组织退行性变，最大限度保留脊髓功能。（1）早期大剂量激素冲击治疗：可减少脊髓继发性损伤。①甲强龙正规剂量30mg/Kg体重+生理盐水100ml，15分钟内快速静滴，间隔45分钟后继续使用5.4mg/(Kg.h)×23h+生理盐水500ml维持，24小时后停用。②氢化可的松100mg静滴，1次/天×7天；③地塞米松20-30mg静滴，1次/天×3天，后逐渐减量用至7天。l(2)GM-1（单唾液酸四已糖神经节苷脂），大量研究表明，此药具有修复神经组织损害的潜力。应用剂量40mg肌注、1次/天、10天为1疗程。（3）脱水疗法，可改善脊髓水肿、减少神经元坏死。一般应用7-10天。甘露醇250ml，每4-6小时1次，静滴，4-5天后逐渐减量。（4）利尿药物，排除脊髓损伤后组织细胞外液多余水份。速尿20mg静推，1次/6小时。（5）抗儿茶酚胺疗法，维护脊髓血管功能，防止脊髓血管收缩，从而改善脊髓血供。利血平，伤后4小时内给药，成人剂量1-2mg，24小时再追加0.5mg。（6）、改善脊髓微循环药物，低分子右旋糖酐，500ml，1-2次/天，可起到改善组织循环，减轻细胞和血小板聚积，防止微血栓形成，清除血中自由基。（7）神经细胞活化剂胞二磷胆碱500-1000mg静滴，1次/天。4、高压氧治疗，高压氧可防止脊髓水肿，增加组织内含量，对脊髓损伤后局部组织缺氧有改善作用。还可增加脊髓损伤后的胶原形成，早期突击治疗效果显著，伤后4-6以内使用，1-2次/天。但颈髓损伤合并高位截瘫患者病情都较危重，实际临床中，无法做到早期应用。（二）、手术治疗。1、手术目的：充分的椎管减压、解除脊髓及神经根的压迫，清除毒性产物及突入椎管内的骨片、椎间盘及异物组织，用内固定等方法重建颈椎稳定性，防止颈髓继发性损伤，最大限度恢复颈髓功能。2、手术入路选择：术前应仔细分析病情及阅读影像学资料，明确脊髓损伤压迫来源，如压迫来自颈髓前方则行前路，多节段受累伴椎管狭窄、后纵韧带肥厚骨化、黄韧带肥厚或骨化者则采取后路减轻，使受压的脊髓完全松解，同时前后方都存在压迫源者则在病人能耐受情况下前后路一期手术，如不能则先期后路减压固定，病情稳定后再行前路手术。