脑瘫引导式教育

小儿脑瘫引导式教育疗法唐久来安徽医科大学第一附院儿科教授国际小儿脑瘫引导式教育学会会员代表简介引导式教育（Conductiveeducation,又名Petö法）是由匈牙利AndrasPetö教授创立。Petö主张对脑瘫儿童进行全面的康复训练，强调一个患儿所需要的各种训练治疗和教育应由同一个人在同一个环境中给予，这个人被称为引导员。引导员全面负责患儿的运动功能、语言、智力、感觉、理解、个性、行为、社会交往和体能等训练。使孩子在德、智、体各方面得到同步和全面的发展。近年来又与幼儿园及中小学文化教育相结合，受到国际上广泛重视，是目前世界上公认地治疗小儿脑瘫和运动迟缓的最有效方法之一，已被大多数发达国家所采用。国际小儿脑瘫Petö法学术研讨会已召开了五届。Petö法的特点最大限度地引导调动患儿本身自主运动的潜力，以节律性意向和娱乐性激发患儿的兴趣及参与意识。在训练过程中，引导员尽可能诱发患儿自主地完成各项动作。集体训练和家庭训练相结合。集体训练不但达到训练功能的目的，而且有助于其性格的发展，以及提高其社会交往能力和日常生活能力，为今后适应社会打下基础。而家庭训练保持了训练的持续性和稳定性。促进儿童的运动功能、语言、理解和感知能力的全面发展。强调每日24小时的严格训练，患儿每日从起床到入睡，有机地运用各种训练方法与日常生活活动结合起来进行疗育。以教育学、心理学和哲学等为基础，并与幼儿园和中小学教育相结合。引导式教育疗法的原理引导式教育的理论基础是：功能障碍者通过学习可获得适当的功能，在学习过程中除了障碍者本人努力外，还需要其他人的帮助，即通过其他人的引导、诱发与教育，促进功能障碍的改善，创建有效功能(Ortho-function)替代原有的功能障碍(Dysfunction)。引导的方式是以适当的目的为媒介，通过引导者与功能障碍者之间复杂的整体活动，诱发功能障碍者本身神经系统的功能形成和恢复。Petö教授认为脑瘫儿童最主要的问题是学习困难，因为他不能发展适应或控制周围环境的能力。而人的大脑有一定的可塑性，因此要克服脑瘫儿童的学习困难，需要研究教育学和创造最理想的学习环境。理想的学习环境的创造，就必须有一套超越各种专业的方法(Trans-disciplinary)—引导员法，使孩子们在一天不同的情况下的学习得到融汇贯通。这是以“全人”的哲学为基础，重视人各方面功能发展的连贯性。脑瘫儿童的康复需要多方面和复杂的经验，引导式教育就是以学习的复杂性（Theprincipleofcomplexity）为原则，用循序渐进的方法将各方面的功能串联起来，形成一个复杂有序的整体。在引导式教育中，要像处理学习问题那样去处理脑瘫儿童的所有问题，教育的目的是以有效的功能(Ortho-function)替代原有的功能障碍(Dysfunction)。引导式教育充分考虑儿童的学习积极性，培养儿童的情绪发展，并认为脑瘫儿童康复训练成绩的好坏与他的情绪有关，尤其是他有没有主动学习的意愿有关。为了便于学习，引导式教育把一些复杂的、难以完成的习作，拆解成一系列细小的步骤，这一过程称为习作分析(Task-analysis)。然后借助节律性口令性语言，将一系列习作程序组合起来，融入24小时日常生活的活动之中，这一连串的习作程序组合称为引导日课。引导式教育需要连贯，这种连贯不仅是一日之内的连贯，更是一周、一月、一年甚至更长时间的连贯，这样就构成了一整套的引导式教育系统。引导式教育的原则脑瘫儿童与正常的孩子一样是通过相同的途径去学习：也就是说他们的语言、智力、情绪、性格和体能等各个方面发展应同步进行。脑瘫儿童的心智和性格的发展会帮助他战胜自己的行动障碍，人际关系、情绪、决心、意志、意识、经验和期望等会影响他整个人和他的全部行为，包括他的体能方面的表现。以儿童需要为中心：以儿童需要为中心是Petö法原则的核心，一切的治疗措施都必须围绕以孩子的迫切需要为依据。首先解决孩子的行走和日常生活技能，并根据需要随时变更教育训练的重点疗育促通，创建有效功能：通过特殊的诱发技巧，根据患儿的需要反复给患儿提供达到目标的意识供给，使其产生意图化，借助工具或机械的辅助，应用运动的重力和肌肉本身的弹性，促通瘫痪儿童肌肉的功能活动，从而达到创建有效的功能。即需求→动机→意图化→有效训练→创建功能→达到康复。诱发学习动力、激发主动意识：鼓励和引导孩子主动思考，向往目标、向往成功，利用环境设施和小组动力诱发学习动力；以娱乐性、节律性意向性激发患儿的兴趣及积极参与意识，最大限度地调动患儿自主运动的潜力去迎接挑战，解决他们所面临的实际问题。整体意识、全面发展：对每个儿童要有全面的了解，根据小组大多数孩子们的需要，制定一些共同的目标，相同的方法对孩子进行训练。应将脑瘫患儿作为“全人”来对待，对他们的语言、智力、情绪、性格、人际关系、意志、生活技能、体能和文化课学习等结合起来进行教育训练，并与其它各种治疗相结合，使他们得到全面的发展。极端负责、团队精神：以引导员负责的引导式教育小组全面负责小组患儿的生活、学习、功能训练和各种治疗。引导式教育小组必须有高度的责任感和爱心，要了解和关爱每个孩子的问题和需要，策划目标、设计方法、安排课程和组织实施等。小组成员之间要亲密合作，示范和引导小组患儿互相帮助、互相鼓励，发挥团队精神。循序渐进、融会贯通：先从简单的动作开始训练，或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练，待小的动作熟练后再串联起来进行训练，使孩子容易获得成功感，从而增强信心。教育训练与全天的生活流程相结合，做到合理编排、动静结合、融会贯通，让患儿在丰富多彩的生活环境中，轻松愉快地完成各项习作程序，使生活的每一个时刻都是儿童学习的机会，并鼓励儿童将这种意识延续终生，以提高和巩固康复效果。脑性瘫痪：不同年龄的脑性瘫痪，尤其是3岁以上小儿脑瘫和手足徐动型脑瘫效果最好。但英国的引导式教育家长学校对1岁左右的婴幼儿脑瘫进行引导式教育效果肯定。匈牙利、日本和香港采用Petö法治疗成人脑瘫也取得了很好效果。某些神经、遗传和心理障碍性疾病：如轻中度智力低下、运动失调、语言发育落后、肌肉萎缩症、关节弯曲症、成人偏瘫、孤独症、帕金森氏病和老年性痴呆等。其他：我们根据引导式教育的原理设计了一些简单的方法，对缺氧缺血性脑病、早产儿、新生儿窒息和核黄疸等高危儿进行了早期干预，取得了显著效果。引导式教育的适应症Petö法主要组成部分引导式教育主要包括组织机构：中心/学校和家长学校、计划项目、分组、工具和环境设施、引导员、节律性意向性、引导式诱发、引导式教育日课和评估等。引导式教育中心/学校：一般接收３岁以上小儿，可分为全托班和日托班，全托班孩子周一上午９点到中心，周五下午５点离开中心；日托班周1~5每天上午９点到中心，每天下午５点离开中心．家长学校：一般接收３岁以下小儿，需家长陪同一道进行训练，一般每周1~3次。孩子在集体活动中会十分活跃，兴趣倍增，这样便于激发孩子的学习热情，调动孩子的学习潜能。同时家长还要学习怎样在家里使用木条台和梯背椅、如何训练孩子的粗大动作（坐、立、走）和精细动作，以便根据孩子的特点，添置一定的辅助工具，在家中继续训练孩子。并定期回校检查、评估，再根据孩子的进步情况重新设计训练计划。引导式教育机构每日计划（日程表）从早上起床、穿衣、上厕所、洗漱等个人卫生、向餐室移动、早餐、向训练场移动、习作课题程序准备工作（浸泡手脚、按摩和肌肉拉展）、躺卧习作程序、手部习作程序、体操、坐至站等习作程序、茶点、行走课题、交换场地、午餐、文化课（语文、数学、自然科学、音乐、美术和地理等）、手工、晚餐、引导式文体活动、游戏、铺床、个人卫生、沐浴、听（讲）故事等到晚上睡觉有机地结合起来形成一个整日流程。计划项目每周计划在每日计划的基础上，日常生活活动不变，语言训练、运动习作和文化课科的内容，每周进行安排，如1、3、5、下午上语文课和数学课，2~4下午为自然课和地理课。其余时间为语言训练和运动习作课。向正常中小学、幼儿园那样编排课程表。每月计划包括激发能动性和自立精神、提高自我帮助技能、发展自身意识、促进肢体的功能活动、发展说话和交流能力、扩大活动范围和提高患儿对日常生活能力的信心。长远目标主要包括社交能力发展、创造力发展、运动功能发展、数字发展、认知发展和生活技能等的培养。按照年龄、功能残疾性质和程度等进行分组，使学习的目标、内容和教学方法等更能切合大多数儿童的需要。以便使他们互相刺激学习，使这一小组成为一个社会团体。平均每组由10~30个儿童组成。每个小组都有自己长远计划和日常生活时间表。在一个小组的内部，对每一个组员而言，每天的活动安排是共同的，他们一起进食，上厕所，学习独站，一起唱歌，做游戏等等。针对每个孩子的不同障碍，引导员需要采取个别的诱导和一些特殊训练，使其赶上小组大多数儿童的水平。必要时还可根据需要进行再分组，如上文化课时按智力水平高低来分组，上运动课时按功能残疾来分组，时分时合，但要保持相对稳定，尽量让每个孩子都能得到最大程度地学习训练。引导式教育的分组长远目标语言和文字（交流）创造力的发展运动能力的发展数学能力的发展对世界的认识与理解个性、适应社会及情感的发展环境和家具工具和环境设施引导式疗育最常用的训练工具有木条台、梯背椅/架、木棍、塑胶圈、拐杖、木条凳、楼梯、地梯、平衡架、木箱凳、方垫、沙带、平行杆、步行器和特制自行车等。常用辅助工具有轮椅、扶手、镜子、各种肢体矫形带/扎/套、矫形鞋、电脑、电视和教学工具等。木条台易于抓握、固定，是脑瘫儿童学习和康复的主要工具。他们可以在木条台上学会躺卧、翻身、独坐等。木条台上可以插置塑胶圈，帮助固定肢体，纠正姿势的异常。梯背椅是脑瘫儿童独立活动的主要助手，可以协助下蹲，从坐位到扶站、独走等多种运动功能的训练。木棍和塑胶圈是脑瘫儿童训练上肢功能的主要工具。按照日课的内容，以及儿童的高度和能力，布置教室的环境，并将常用的训练工具有机的组合成一系列功能训练的单元。如应用木条凳和梯背椅可以组合由坐位到站位，再到练习行走起步；应用梯背椅、楼梯、平行杆和地梯等组合成练习障碍行走的通道。各活动场所外走廊墙上应安栏杆便于患儿扶走移动。工具和环境设施是引导式教育的一个重要组成部分，它们在帮助脑瘫患儿康复过程中发挥积极的作用。木条台、梯背架、木条凳、木棍、方垫、镜子、台脚垫引导员使用一些特殊的和简单的木制家具，不同的年龄，不同的功能障碍的儿童，需要配制适合该患儿的不同类型的家具。Petö法不主张使用其它的工具来代替其缺陷，通常在儿童从家中运送到学院的途中才使用轮椅。圆木棒引导员引导员应具有多方面的才能，负责儿童的教育。引导员指挥着本组整体，并建立适合活动的条件，与每个孩子建立密切的联系，引导员要了解每个孩子完成动作的能力，观察他的进展，相应地修改训练方案。引导员要确保习作是有目标的。引导员的特点引导员资格引导员是周密的策划者引导员是课题实施的楷模引导员是能力的诱发者引导员是细心的观察者引导员是具体的指挥者和计划的执行者引导员应掌握沟通技巧引导员要富有爱心和献身精神节律性意向节律性、意向性是引导式教育采用的一种诱发技巧之一。节律就是指动作的节拍。我们可以采用不同的方法来帮助行动有障碍的儿童，发展动作的节拍感。意向是指一个人想要达到某个目标，当我们把这个意向用语言讲出来，就建立了语言和动作的连贯性，从而促使了学习动作的过程。节律性、意向性是训练的基础成分，它可以保证儿童的意识供给。节律性、意向性是引导式教育中唯一不同于其他的类似教育系统。节律性意向性以躺卧习作程序为例，引导员发出指令：“我躺下”，孩子跟说并大声重复“我躺下、1、2、3、4、5”，同时实施这一动作。口令就是完成这一动作的意识供给，数字1~5就是调节动作的节奏。这种在引导式教育课中使用的节律性意向调节动作的方法称为节律性意向性。节律性意向性可以通过调节行为节奏来改善肌肉的张力，如明快的节奏可提高肌肉的张力，而优美舒缓的节奏可缓解痉挛肌肉的紧张。节律性意向性是引导式教育中唯一