甲状腺功能亢进

1甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism）2•（一）掌握：•Grave’s病的临床表现、诊断及治疗原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；•（二）熟悉：•甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、Grave’s眼病的特点。•（三）了解：•Grave’s病的发病机制。Grave’s病的实验室检查。讲授目的和要求讲授目的和要求•（一）掌握：•甲亢的病因分类和发病机制诊断和鉴别诊断药物治疗原则掌握甲状腺危象的诊断和处理原则。•3讲授目的和要求•（二）熟悉：•熟悉浸润性突眼的诊断和治疗•（三）了解：•了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症45概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容6甲状腺的结构7复习甲状腺激素（TH）的功能•产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热•对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用•对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤8复习甲状腺激素的功能•对生长发育的影响：影响脑与长骨的生长发育——呆小病，出生第四个月影响最大。•对心血管系统的影响：作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。•对消化系统的影响：代谢消耗过盛——多食易饥。•加强或调制其他激素的作用：对月经、排卵、受精均有影响。9一、概述•甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。•分类：甲状腺功能亢进类型（最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型（破坏性和服用外源激素）10Graves病•Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病•特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征11二病因和发病机制1．遗传因素：HLA-Bw462．免疫因素体液免疫TRAbTSAb+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受体阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等细胞免疫12病理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.眼:眼外肌肉肿胀,球后组织脂肪细胞浸润,纤维组织增生,多糖聚集3.胫前黏液性水肿:粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润4.其他骨骼肌、心肌有类似改变。病理生理：见前TH的作用。13三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）14临床表现（甲状腺毒症）1.高代谢综合症具体表现：T3、T4升高→促进三大物质代谢→产热与散热均明显增多→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降.152.精神、神经系统：T3、T4升高→神经系统兴奋性升高→神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。临床表现（甲状腺毒症）16震颤的检查方法17震颤的检查方法18临床表现（甲状腺毒症）3.心血管系统：症状：心悸、气短体征：1、心动过速常为窦速，90~120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。2、心律失常早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。3、心音和杂音：心尖部S1增强SMⅠ—Ⅱ级，偶可闻及舒张期杂音。4、心脏肥大和扩大,可发生心衰。5、血压变化脉压增大，可有周围血管征19临床表现（甲状腺毒症）4、消化系统：食量↑，肠蠕动加快→消化吸收不良→大便频数→脂肪泻。5、运动系统：T3、T4升高→氮负平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎缩→甲亢性肌病（肌无力和肌肉萎缩）→周期性麻痹（低钾血症，钾转移至肝脏和肌细胞）。还可有：重症肌无力、骨质疏松。20临床表现（甲状腺毒症）6、生殖系统：月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降7、造血系统：WBC降低，LC增多，单核细胞数增多。BPC寿命缩短，紫癜血容量大，轻度贫血21临床表现（甲状腺肿大）甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，呈蝶形．２－１０倍不等．质软，随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，大小不等，重要体征：甲状腺可听到血管杂音。有震颤分度:22图1甲状腺触诊图2甲状腺肿大（正面观）图3甲状腺肿大（侧面观）图1图2图323临床表现（眼征）眼征：约25％～50％(突眼的程度与病情不成比例)。•单纯性突眼：•浸润性突眼：24临床表现（眼征）眼征：约25％～50％(突眼的程度与病情不成比例)。•单纯性突眼：25临床表现（眼征）•单纯性突眼：＜１８mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起．26Graefe征（下视时上睑不下垂）Joffroy征（上视时无额纹）MÖebius征（眼球向内侧聚合欠佳）27临床表现（眼征）眼征：约25％～50％伴眼征•浸润性突眼：占5％。28临床表现（眼征）•浸润性突眼：占5％。＞１8mm表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎，甚至失明。机制：球后软组织水肿、浸润。其他表现（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）（二）指端粗厚2930四、特殊临床表现及类型•甲状腺危象1.机理血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高机体对TH耐受性下降2.主要诱因：①应激状态②严重躯体疾病③口服过量TH制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分⑥放射性治疗31四、特殊临床表现及类型甲状腺危象3.临床表现：危象前期：体温39℃以下，脉率快（120～159次/分）烦躁，嗜睡，恶心。危象期：（1）高代谢：高热（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（140～240次/分）常有心房扑动或纤颤（3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。4．实验室检查：白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。32T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。亚临床型甲亢特点是血T3、T4正常，TSH降低。多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现象。可持续存在，少数可进展为典型甲亢。不需治疗，但须定期随访。四、特殊临床表现及类型33四、特殊临床表现及类型•甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）约占甲亢的10％～20％。见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢，主要表现：一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；3、心力衰竭；34四、特殊临床表现及类型•甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）特点：增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。35四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿•多见于胫骨前下1／3部位•早期皮肤增厚、变粗•后期皮肤增厚如橘皮或树皮样•皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。•无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显。36四、特殊临床表现及类型•胫前粘液性水肿37四、特殊临床表现及类型•胫前粘液性水肿38四、特殊临床表现及类型•淡漠性甲亢多见于老年，起病隐匿，症状不典型：•神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦•腹泻、食欲减退。•原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。•甲亢危象：木僵或昏迷39四、特殊临床表现及类型•妊娠期甲状腺亢进症•因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出•病因•（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间•（2）甲亢合并妊娠•（3）产后GD40五、实验室和其它检查•血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）①血清总甲状腺素：TT4↑判断甲状腺功能最基本的指标（升高）②血清总三碘甲状腺原氨酸：(TT3)↑诊断甲亢最重要指标（升高）③FT4↑和FT3↑直接反映甲状腺功能，是诊断甲亢首选指标④血清反T3(rT4）无生物活性，是T4的降解产物，与T4变化一致。初期或复发早期可升高41•甲状腺摄131I率：符合率达90%正常值：3h及24h值分别为5%--25%和20—45%高峰在24h出现甲亢时：3h﹥25%、24h﹥45%，高峰前移禁忌：孕妇，哺乳期。42131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢43•反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标（了解）•1.TSH测定•2.TRH兴奋试验•3.T3抑制试验五、实验室和其它检查44五、实验室和其它检查自身抗体•TRAb阳性率75%～96%,平均30%～40%•检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody•TPO-AbTG-Ab45五、实验室和其它检查(影像学）•核素扫描（SPECT）•甲状腺超声•甲状腺CT•眼部CT/MRI46甲状腺核素扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像47甲状腺超声（1）二维超声图像显示肿大的甲状腺48甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流49甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺50Graves眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀51六、诊断要点•（一）甲亢的诊断（功能诊断)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据:TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）(3)甲状腺肿大52六、诊断要点(二)Graves病的诊断（病因诊断）GD的诊断1.甲状腺功能亢进症诊断确立２.甲状腺弥漫性肿大3.浸润性突眼4.胫前黏液性水肿/指端粗厚5.TRAb/TSAbTPO-AbTG-Ab53鉴别诊断1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）2.甲亢病因的鉴别诊断1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2)甲亢病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤54七、治疗（一般治疗）一．一般治疗1适当休息补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安、失眠者可给予镇静剂。2饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食,复合维生素B。3忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物。55七、甲状腺功能亢进症的治疗药物治疗放射性碘治疗手术治疗七、治疗（药物治疗）•抗甲状腺药物治疗常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）等。PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。作用机制：•抑制甲状腺内过氧化物酶•抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制TH合成57抗甲状腺药物治疗适应证•①病情轻、中度患者。•②甲状腺轻度、中度肿大者•③年龄在20岁以下•④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者•⑤术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。•⑥甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；58七、治疗（药物治疗）剂量与疗程长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。•初治期：MTU或PTU300-450mg／d，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。•减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至