甲状腺危象病人的护理

甲状腺危象病人的护理徐医附院EICU王婷【解剖结构示意图】【甲状腺激素合成、贮存、释放】胃肠I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦联MIT2DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化水解酶T3T4摄取DIT过氧化酶过氧化酶【甲状腺激素分泌的调节】(TRH)(TSH)甲亢广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进最为常见【概述】甲状腺功能亢进危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生于甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后，以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍等为特征的临床综合征【概述】凶险，死亡率20~30%【病因】【诱因】【发病机理】儿茶酚胺活性增强大量甲状腺激素释放入血肾上腺皮质功能减退【诊断依据】【辅助检查】【体格检查】危象前期危象期体温＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁嗜睡躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状食欲减少、恶心呕吐大便次数增多腹泻体重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下高热，体温超过39℃循环衰竭、心衰，肺水肿、休克心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑与发热不相对应神志障碍，躁动，昏迷恶心、呕吐、腹泻，偶有黄疸大汗淋漓诊断【临床特点】【临床表现】【危象先兆的临床表现】•危象先兆即危象前期，其意义在于应按危象期处理•危象先兆的临床表现：（1）体温在38～39℃之间（2）心率在120～159次/分，可有心律不齐（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力（4）多汗（5）焦虑、烦躁不安、危机预感【活跃型危象的临床表现】•发热：体温多在39～42℃之间•心动过速：心率多在140～240次/分，部分表现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及休克•中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，烦躁，幻觉，谵妄，昏迷•消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸【淡漠型危象的临床表现】•以上症状与体征不明显•可以缓慢起病，虚弱表现，反应迟钝，表情淡漠，嗜睡，恶液质，肌肉萎缩，体温轻度升高，肤干燥冰冷，心率增加不明显•最后昏迷【鉴别诊断】【甲状腺危象的防治】•甲状腺危象的预防•及时诊断及治疗•重症甲亢要先口服大剂量抗甲状腺药物治疗，如果先选择放射碘治疗，有可能在放疗后即出现危象•甲亢患者在出现高热、呕吐、腹泻等大量脱水时，尤其在夏季出汗多时，要及时补液，防止发生危象【甲状腺危象的防治】•首选PTU600mg口服，然后200mgtid•复方碘溶液30～60滴口服，然后5～10滴tid，抑制TH释放，与PTU同时应用•心得安30～50mg,心衰、传导阻滞、哮喘者禁用•氢化可的松100mg静滴q6～8h，拮抗应激•血液透析、血浆置换，降低TH浓度•对症治疗，控制诱因，必要时人工冬眠，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱【甲状腺危象的治疗】【甲状腺危象的治疗】一、抑制甲状腺素合成•首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg，后200mgpotid•或他巴唑60～120mg/d，3～4次分服•此疗法也可使T3浓度在24h以后下降50%，症状控制以后改为维持剂量•甲状腺手术后发生的危象不需使用【甲状腺危象的治疗】二、阻止甲状腺素释放•服PTU后1～2h再加用复方碘溶液•首剂30～60滴，后30滴，q6～8h，24h后减量•或碘化钠1g+10%GS500～1000ml静脉点滴，1～3g/d•碘化钾溶液5滴（40mg/滴），q8h•碘治疗在24h后减量，3～7d可停用，最长不过2w【甲状腺危象的治疗】三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应•普奈洛尔20～80mg，q4～6hpo•利血平口服或肌注1～2mg/次，q4～6h•可能引起意识障碍【甲状腺危象的治疗】四、合理应用肾上腺糖皮质激素•可的松50mgpoq8h•氢化可的松200~400mg/d•地塞米松10~30mg/d，好转后减量至停用•需注意防止二重感染【甲状腺危象的治疗】五、对症支持治疗•注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充能量及维生素，积极控制诱因及原发病•防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键•一旦发生则急需抢救【甲状腺危象的中医治疗】1、肝阳暴张，心火亢盛型•主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数•治法：泻火解毒、清心平肝•例方：清瘟败毒饮【甲状腺危象的中医治疗】应急措施：•清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴•双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴•醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴•紫雪丹2支，口服或鼻饲•安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲【甲状腺危象的中医治疗】2、阴竭阳脱，心力衰竭型•主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根•治法：益气养阴、回阳固脱•例方：生脉散合四逆汤【甲状腺危象的中医治疗】应急措施：•参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴•参麦注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴•丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴【甲状腺危象的护理】•严密观察病情监测生命体征的变化，发现异常及时处理。•一般治疗：•①全身支持疗法：•补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。•心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。•肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。•⑵紧急处理•1）降低甲状腺激素浓度：•①抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶•②抑制甲状腺激素释放复方碘口服液•③清除血浆内激素采用血液透析、滤过或血浆置换。【甲状腺危象的护理】一、护理评估1、健康史：询问甲状腺肿大的时间、过程，有无地区性，是否长期服用硫脲类、保泰松、磺胺及含碘药物等。询问病人发病的起始时间，有无细菌感染病史，机体是否处于应急状态，如精神刺激、感染、创伤等。家族中有无类似病人。既往及目前的检查治疗经过，用药情况。女性病人询问月经有无异常及生育史2、身体状况：估计甲状腺肿大的程度，伴随的身心状况，有无压迫症状。观察病人有无兴奋易怒、不安失眠、消瘦、贫血、观察皮肤是否多汗、有无突眼及测量突眼度，有无眼裂增宽、瞬目减少；有无视力疲劳、畏光、视力减退等。甲状腺是否肿大，可否触及震颤、闻及血管杂音；心脏有无扩大、心率增快，心律失常；是否有肌无力及肌肉萎缩，有无骨质疏松等【甲状腺危象的护理】一、护理评估⒊辅助检查：甲状腺功能测定、放射性核素扫描等。血清甲状腺素有无升高；甲状腺摄碘率是否增高；血中甲状腺刺激性抗体是否阳性⒋社会、心理状况：患者是否因甲状腺肿大影响外观而产生自卑心理或因压迫症状而产生恐惧等。观察病人是否因紧张焦虑、烦躁、易怒等，常与家人或同事发生争执，导致人际关系紧张。是否因疾病而多疑、担心、恐惧。是否因甲状腺肿大致颈部增粗、眼球突出等，产生焦虑、自卑等心理反应。了解家属对病人的理解程度【甲状腺危象的护理】二、护理诊断1、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难2、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关3、自我形象紊乱与甲状腺肿大，颈部增粗有关4、营养失调：低于机体需要量与代谢增高、消化不良性腹泻及吸收差有关5、焦虑与甲亢所致神经系统兴奋、外观改变及对本病知识缺乏有关6、有受伤的危险与浸润性突眼有关7、知识缺乏缺乏药物的使用及正确的饮食方法等【甲状腺危象的护理】三、护理措施1、病情观察：•观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随的声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等，若出现这些压迫症状应立即通知医生做相应的处理•观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻•定时测量病人生命体征的变化，注意体重变化、神志及精神状态、食欲、腹泻量及次数并记录出入量，观察甲状腺肿大及突眼的程度•若患者原有症状加重，体温升高，心率增高达120次/分以上，焦虑不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻及严重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与医生联系【甲状腺危象的护理】2、生活护理：•休息多可照常工作、学习和生活，对病情较重的病人，安置其卧床休息，应保持环境安静，清爽、舒适、室温保持在20℃左右，保证充足的睡眠，避免强光、减少噪音•饮食提供或指导病人摄取高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增加抵抗力，促进机体恢复；限制纤维素和含碘食物，以免加重症状；避免刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋；忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数；每日饮水2000～3000ml【甲状腺危象的护理】3、用药护理：•遵医嘱用药，不可自行减量或停服，并注意观察药物的疗效及副作用。警惕粒细胞缺乏症，定期复查血象。如伴有发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须立即停药•服用碘剂时，掌握准确剂量，并观察中毒及过敏反应，如出现口腔黏膜发炎，腹泻、恶心、鼻出血等症状，应立即停药并立即通知医生处理•药物疹比较常见，不必停药，但需严密观察病情变化【甲状腺危象的护理】4、心理护理：•主动与病人交谈，以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系•讲解本病的相关知识，让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善，减轻其焦虑、压抑等心理•指导病人利用服饰进行外表修饰，减少不良刺激，合理安排生活，改善其自我形象，鼓励其多与人交往，克服自卑心理【甲状腺危象的护理】4.对症护理：•皮肤护理：病人皮肤湿润、多汗、应勤洗澡、擦拭与更衣，以保持清洁舒适，腹泻较重者，注意保护肛周皮肤体温过高者给予酒精擦浴，躁动不安者应使用床栏保护病人安全•突眼的护理：保护眼睛，按医嘱使用药物，高枕卧位和限制钠盐，定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明【甲状腺危象的护理】四、健康教育：•指导病人摄取适当的饮食，对于妊娠、哺乳、青春期发育者，多摄取含碘高的食物。避免摄入大量抑制甲状腺激素合成的物质。在地方性甲状腺流行地区的居住的居民增加碘的摄入可预防和治疗本病。妊娠妇女在妊娠前或妊娠初期补充足够碘可预防地方性呆小症的发生•生理性甲状腺肿大属暂时的生理现象不需治疗。而使用甲状腺制剂治疗的病人应坚持长期用药，以免停药后复发，学会观察药物副作用，一旦出现，及时与医师联系。出现压迫症状、突然疼痛与甲状腺腺体急骤肿大等，应及时就诊【甲状腺危象的预后与转归】•甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系•在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67％～l00％•硫脲类药物问世后降至40％•抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有7％～28％•经过综合治疗，病情一般在36～72小时内开始好转。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良【甲状腺危象的保健指导】1、保持身心愉快，避免精神受刺激2、宣传护眼方法，使病人学会自我护理3、严禁用手挤压甲状腺4、向病人解释长期服药的重要性。服用抗甲状腺药物者应每周查血象一次，每隔1～2个月做甲状腺功能测定5、自我观察症状：每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志