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肺炎克雷伯菌的耐药分析及药物治疗县级抗感染专业李磊2012年11月目录治疗方案克雷伯耐药机制分类选题意义小结预防措施选题意义1、随着广谱抗菌药物在临床的大量应用，由克雷伯菌（KPN）引起的医院感染和耐药率呈上升趋势。2、产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药性越加严重，使临床抗感染治疗面临着严重的挑战。3、监测KPN的耐药性具有重要意义。陈瑶,韩昌洪,鲜于丽.肺炎克雷伯菌临床感染分布及耐药性分析.实用药物与临床,2010,13（3）：229-230.克雷伯菌分类肺炎克雷伯菌分为产ESBLs克雷伯菌和非产ESBLs克雷伯菌。其中产ESBLs克雷伯菌约占20%，目前仍有上升趋势。表1各种标本产ESBLs克雷伯菌的阳性率(％)张秋桂,产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药分析.中华医院感染学杂志.2007,17(4):457-458.克雷伯菌的科室分布及感染率对荆州市中心医院2008年临床分离的140株KPN进行回顾性分析,如下：科室感染率ICU40%呼吸内科13.6%神经外科8.6%其他外科4.3%其他内科14.3%儿科5.7%其他科室11.4%门诊2.1%结果示：97．9％的肺炎克雷伯菌分离自住院患者。陈瑶，韩昌洪，鲜于丽肺炎克雷伯菌临床感染分布及耐药性分析.实用药物与临床，2010,13(3):229-230.140株肺炎克雷伯菌对21种抗菌药物的耐药率(％)从表1可见：1、肺炎克雷伯菌耐药性极其严重，且表现为多重耐药。2、所测试菌株对除亚胺培南、美罗培南和阿米卡星以外的18种抗菌药物的耐药率均高于40％。3、对四环素、氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、奥格门丁、氨曲南等抗菌药物耐药率高于60％。4、说明肺炎克雷伯菌的耐药率呈上升趋势。肺炎克雷伯菌耐药机制：1.产生β-内酰胺酶;耐药菌株产超广谱ß-内酰胺酶(ESBLs)是其对ß-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制，此种机制造成的细菌耐药占到耐药菌株的80％。包括ESBLs和质粒介导的AmpC酶(亦称诱导酶或C类头孢菌素酶)，近年来又出现了耐酶抑制剂肛内酰胺酶，碳青酶烯酶、氨基糖苷钝化酶等。王玉红，邓敏，曾吉.肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展.综述,2007,17(4):478-480.2.生物被膜形成生物被膜耐药机制主要是：1、生物被膜的多聚糖基质有效阻止外来大分子物质渗入；2、与抗菌药物结合，限制其弥散到生物被膜内部，致细菌接触的抗菌药物浓度过低而产生耐药。王玉红，邓敏，曾吉.肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展.综述,2007,17(4):478-480.3.外膜孔蛋白缺失抗菌药物一旦外膜孔蛋白缺失或减少就会引起通透率下降，从而进入细胞内的抗菌药物量大减，引起耐药。王玉红，邓敏，曾吉肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展.综述,2007,17(4):478-4804.抗菌药物耐药基因水平播散肺炎克雷伯菌编码DNA旋转酶的gyrA基因及编码拓扑异构酶Ⅳ的parC基因变异，导致这两种酶的结构、构象发生变化，使药物不能与酶一DNA复合物稳定结合，从而引起耐药。王玉红，邓敏，曾吉肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展.综述,2007,17(4):478-4805.抗菌药物主动外排主动外排系统与细菌形成多重耐药性有关，由于这种系统的转运底物非常广泛，而且同一株细菌可存在多种主动外排系统，因此，可导致细菌产生对各种结构完全不同的抗菌药物耐药即多重耐药。王玉红，邓敏，曾吉肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展.综述,2007,17(4):478-480克雷伯菌的药物治疗治疗原则就是:早期+ESBLs检测+药敏试验。其中及早使用有效抗菌药物是治愈的关键。同时对产ESBLs克雷伯菌应结合药敏试验结果和临床表现严重性,确定抗菌药物治疗方案。产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识.中华实验和临床感染病杂志，2010，5（2）:207-208.具体治疗方案感染程度治疗药物轻、中度首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。如：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗疗。如：阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等。对上述治疗效果不佳者碳青霉烯类抗菌药物(药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南)。对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染医院发生产ESBLs肠杆菌科感染以及者首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。预防措施1、严格进行无菌操作，加强临床消毒、隔离制度的落实，医务人员勤洗手；2、应严格控制第三代头孢菌素及其他广谱ß-内酰胺类抗菌药物的使用；3、尽量缩短住院时间。小结1、认识KPN耐药现象的严重性并了解KPN的耐药机制。2、严格控制第三代头孢菌素及其他广谱ß-内酰胺类抗菌药物的使用。3、加强临床消毒、隔离措施，以控制和减少多重耐药菌株和ES-BLs阳性菌的产生与传播。参考文献：侯其华，田丹.151株肺炎克雷伯菌的耐药性分析.中国民族民间医药,2012,6(1):48.张秋桂.产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药分析.中华医院感染学杂志，2007,17(4):457-458.王苒,孙耕耘.头孢他啶对产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌大鼠肺炎的治疗研究[J].中华医院感染学杂志,2007,17(9):1064-1065.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识.中华实验和临床感染病杂志，2010，5（2）:207-208.陈瑶，韩昌洪，鲜于丽.肺炎克雷伯菌临床感染分布及耐药性分析.实用药物与临床，2010,13(3):229-230.王玉红，邓敏，曾吉肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展.综述,2007,17(4):478-480.