肺炎合并心衰L

儿科二病区重症肺炎合并心衰的护理查房Part2Part3Part4Part5Part1病史介绍疾病介绍护理诊断护理措施健康宣教TitleherePart1Part2Part3Part4Part5诊断：1.支气管肺炎（重症）2.心力衰竭12床：连振杰，男，7个月零21天现病史：患儿系“咳嗽5天，发热伴喘息3天，呼吸困难半天”入院。专科情况：神清，反应差，全身皮肤未见皮疹及出血点，前囟平软，颜面苍白，口唇微绀，咽充血，呼吸急促，吸气性三凹症阳性，双肺闻及中等量细湿啰音及喘鸣音。心音有力，律齐，无杂音，腹软，肝肋下3cm，质软，脾肋下未及，颈软，克布氏征（-）。既往史：无药物、食物过敏史。TitleherePart1Part2Part3Part4Part5入科时生命体征：T：38.2℃P：210次/分，呼吸：70次/分，BP：86/56mmHg辅助检查：2014.10.12我院门诊胸片示支气管肺炎正常胸片支气管肺炎TitleherePart1Part2Part3Part4Part5项目结果参考值单位WBC11.554-10×10^9/LNEUT%66.1%50-75%LY%26.520-40%HGB99130-172g/LPLT373100-300×10^9/L肝肾功能+超敏C反应蛋白测定TCO2：21.3hs-CRP：13.722-290-3.3mmol/Lmg/L实验室检查2014.10.14TitleherePart1Part2Part3Part4Part52014.10.152014.10.162014.10.212014.10.23大便常规、免疫十项未见明显异常呼吸九联检IgM未见明显异常尿常规未见明显异常血常规-门急诊：WBC11.19×10^9/L，NEUT%5.5%↓，LY%74.0%↑，HGB104g/L↓，PLT818×10^9/L↑，超敏C反应蛋白测定hs-CRP：1.4mg/L.TitleherePart1Part2Part3Part4Part5治疗：1.面罩吸氧，吸痰；2.予“头孢曲松、利巴韦林”抗感染，“鲁米那”镇静，“速尿”减低心脏负担，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“磷酸肌酸”营养心肌，西地兰治疗心衰。Part2Part1Part3Part4Part5肺炎(Pneumonia)是指不同病原体及其他因素（如吸入羊水、过敏等）所引起的肺部炎症。流行病学特征肺炎是婴幼儿时期的常见病，发病多见于冬春寒冷季节及气候骤变，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。Part2Part1Part3Part4Part5病理分类（解剖部位）：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎病因分类：1）病毒性：呼吸道合胞病毒、腺病毒流感或副流感病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、麻疹病毒2）细菌性：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、嗜血流感杆菌、军团菌、厌氧菌3）支原体4）衣原体5）真菌6）原虫等细菌→肺实变、肺泡为主病毒→肺间质为主Part2Part1Part3Part4Part5病程分类：急性肺炎（病程小于1个月）、迁延性肺炎（病程1～3月）、慢性肺炎（病程超过3个月）病情分类：轻症（仅有呼吸道症状，无全身中毒症状）、重症（除有呼吸道症状外，其它系统受累，全身中毒症状明显，有一种或多种并发症。）发生肺炎的地点分类：社区获得性肺炎（CAP）、院内获得性肺炎（HAP）低O2血症、PaO2SaO2↓消化系统：出血、中毒性肠麻痹毒血症肺炎病原体下呼吸道阻塞通气障碍换气障碍CO2潴留PaCO2↑呼吸系统：呼吸衰竭循环系统：心肌炎、心力衰竭中枢神经系统：中毒性脑病酸中毒（代谢性、呼吸性）肺泡壁充血水肿肺气肿肺不张病理生理消化系统：出血、中毒性肠麻痹低O2血症、PaO2SaO2↓以肺泡、肺间质充血、水肿、炎性浸润为主Part2Part1Part3Part4Part5临床表现和体征①发热（热型不一，新生儿可体温不升）②咳嗽（初为刺激性干咳，以后有痰，新生儿可仅表现为口吐白沫）③气促（40＜R＜80次/分，重者可有鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀）④肺部固定湿罗音⑤其他：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐风全身症状。Part2Part1Part3Part4Part5重症肺炎1)心率突然加快，婴儿＞180次/分、幼儿＞160次/分;(2)呼吸突然加快，R＞60次/分(3)肝大≥3cm，或短时间内迅速增大≥1.5cm(4)心音低钝，奔马律(5)突然烦躁不安，明显发绀，面色苍灰(6)尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿Part2Part1Part3Part4Part5治疗要点•采用综合的治疗措施，原则是控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止和治疗并发症。•中毒症状明显或严重憋喘、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用糖皮质激素。Part3Part1Part2Part4Part52014.10.14-10.151.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.体温过高4.焦虑5.潜在并发症：有窒息的危险Part4Part2Part3Part1Part51.气体交换受损与肺部炎症有关（2014.10.14）护理目标：患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。护理措施：①遵医嘱给予面罩吸氧，流量5L/min；②遵医嘱使用抗生素等药物，并注意观察药物不良反应；③注意观察患儿咳嗽咳痰、血氧饱和度、呼吸困难程度；④做好呼吸道隔离，防止交叉感染；⑤保持室内空气清新，病房温度湿度适宜；⑥集中进行治疗和护理，减少刺激，避免患儿哭闹，减少患儿机体的耗氧量。效果评价：患儿气促、发绀症状得到改善。（2014.10.15）Part4Part2Part3Part1Part52.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、黏稠，患儿体弱、无力排痰有关（2014.10.14）护理目标：患儿呼吸道通畅护理措施：①使患儿头偏向一侧，及时清除患儿口鼻分泌物，遵医嘱予吸痰护理，保持呼吸道通畅；②观察患儿的咳嗽情况、痰液性状和量；③遵医嘱予雾化吸入化痰，指导患儿家属协助叩背促进排痰；④合理喂水、稀释痰液；效果评价：患儿痰液减少。（2014.10.22）Part4Part2Part3Part1Part53.体温过高与肺部感染有关（2014.10.14）护理目标：患儿体温降至正常护理措施：①保持室内温度、湿度适宜，通风良好，②严密监测体温变化，体温＞38.5℃，遵医嘱给予药物降温，并配合物理降温，指导温水擦浴，保持皮肤、衣物干燥清洁；③指导少量多次喂水；④遵医嘱及时给予退热和抗生素等药物治疗。效果评价：患儿体温恢复正常。（2014.10.16）Part4Part2Part3Part1Part54.焦虑（家长）与不了解疾病及担心疾病预后不良有关（2014.10.14）护理目标:患儿家属焦虑减轻护理措施①介绍疾病相关知识，做好健康宣教，告知其相关检查的注意事项；②用通俗易懂的语言和家长耐心解释并做好心理护理;③提高护士自身的静脉穿刺技术。效果评价：患儿家属情绪稳定。（2014.10.16）Part4Part2Part3Part1Part55.有窒息的危险与呼吸困难有关。（2014.10.14）护理目标：患儿住院期间未发生窒息，或者发生后能及时发现并救治护理措施：①保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头，解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎；②给予喂奶时，注意患儿的一般情况，防止喂养过多过快；③血氧饱和度持续监护中，密切观察，及时发现窒息的危险因现。效果评价：至今未发生过窒息（2014.10.14）Part3Part1Part2Part4Part52014.10.14-10.231.活动无耐力2.睡眠形态紊乱3.营养失调4.知识缺乏（家长）5.潜在并发症：洋地黄中毒、有皮肤完整性受损的危险Part4Part2Part3Part1Part51.活动无耐力与心肌收缩力下降，组织供氧不足有关。（2014.10.14）护理目标：患儿住院期间活动耐力逐渐提高护理措施：①集中治疗护理操作，让患儿充分休息，减少患儿哭闹；②帮助患儿取舒适的体位；③遵医嘱给予氧疗，面罩吸氧5L/min；④观察患儿痰液量、性状，必要时给予吸痰护理。效果评价：患儿活动耐力提高。（2014.10.15）Part4Part2Part3Part1Part52.睡眠形态紊乱与疾病所致的咳嗽咳痰有关（2014.10.14-10.16）护理目标：患儿能安静入睡护理措施：①遵医嘱使用止咳化痰药物；②减少声光刺激，治疗与护理集中进行，提供安静、柔和睡眠环境；③发热时，嘱衣被不可过厚，保持皮肤清洁干燥，促进患儿舒适。效果评价：患儿间断入睡。（2014.10.16）Part4Part2Part3Part1Part53.知识缺乏缺乏疾病相关知识（2014.10.14）护理目标：患儿家长能掌握疾病相关知识护理措施：1）指导合理喂养，及时添加辅食，保证摄入足量的蛋白质及维生素；2）指导患儿家长正确规范用药，了解所用各种药物的名称、用法、用量及注意事项；3）指导患儿家长掌握正确的雾化吸入和拍背排痰方法；4）加强患儿的安全防护。效果评价：患者能说出疾病相关注意事项。（2014.10.16）Part4Part2Part3Part1Part54.营养失调低于机体需要量与摄入不足、消耗过多有关（2014.10.14-10.17）护理目标：患儿营养充足，能满足机体需要护理措施：①给予患儿适合的奶粉喂养，按需给予，以增加营养；②哺乳时，指导取头高位或抱起喂，咳嗽时用滴管或者小勺慢慢喂；③监测患儿体重指标。效果评价：患儿吃奶尚可，精神良好。（2014.10.17）Part4Part2Part3Part1Part55.潜在并发症洋地黄中毒（2014.10.14）护理目标：患儿未发生洋地黄中毒或及时发现被处理护理措施：①密切观察和记录患儿的精神状态、面色及生命体征变化；②注意观察用药反应：患儿有无心率过慢及出现新的心律失常人和恶心、呕吐等消化系统症状，并及时通知医生；③使用输液泵，准确控制滴速。效果评价：患儿未发生洋地黄中毒（2014.10.14）Part4Part2Part3Part1Part55.潜在并发症有皮肤完整性受损的危险（2014.10.14-10.23）护理目标：患儿住院期间未发生皮肤受损护理措施：①发热时，皮肤皱折处易潮湿、破损，保持皮肤清洁、干燥，保持床单位整洁；②注意观察患儿大小便，及时更换尿不湿，保持臀部干燥清洁；③注意观察患儿的皮肤状况，并定期评估，做好班班交接。效果评价：患儿皮肤完好未受损。（2014.10.23）Part5Part2Part3Part1Part5向家长介绍疾病的相关知识和防护知识；指导家长加强患儿的营养，进行合理喂养，培养良好的饮食和卫生习惯；指导家长避免带宝宝去人多的公共场所，尽可能避免接触呼吸道感染患者；注意气候变化，及时增减衣物，避免着凉；按时复诊。