胰岛素分类及使用

1胰岛素分类及使用技巧2主要内容糖尿病的病理生理特点及治疗胰岛素的分类胰岛素的使用技巧——胰岛素的起始治疗——胰岛素的强化治疗——低血糖的预防与处理3胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖3.8—6.1mmol/L（70--110mg/dl）,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜1.6mmol/L（30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半衰期:内源胰岛素5-10min,静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍42型糖尿病发病机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）5餐后高血糖加速细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS62型糖尿病高血糖的治疗流程HbA1cOADs+基础胰岛素治疗或预混胰岛素OAD联合治疗OAD+上调胰岛素剂量OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗7%生活方式干预单种OAD治疗HbA1c达标.胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗7胰岛素使用适应证（1）1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠及哺乳各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等8胰岛素治疗的适应证（2）对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗2型糖尿病何时开始胰岛素治疗——国际国内指南IDF2005:•实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗•当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；•当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c7.5%，开始胰岛素治疗CDS2010：•当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始口服药物和胰岛素联合治疗；当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c7.0%，应该启动胰岛素治疗10主要内容糖尿病的病理生理特点及治疗胰岛素的分类胰岛素的使用技巧——胰岛素的起始治疗——胰岛素的强化治疗——低血糖的预防与处理11胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：Aspart,Lispro短效胰岛素基因重组人胰岛素RegularInsulin中效胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素，NPH长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物12种类起效时间达峰时间持续时间餐时胰岛素短效0.5-1h2-3h6-8h速效15-30min30-90min4-6h基础胰岛素中效(NPH)2-4h6-10h14-18h长效(来得时)2－4h无峰值24h胰岛素的分类13胰岛素的分类14胰岛素的分类15人胰岛素和人胰岛素类似物的区别临床试验证明：胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素16胰岛素的储存未开封的胰岛素：放在冰箱冷藏室（2-8度），不能放在冷冻室。无冰箱可放在阴凉处（短期）已启用的胰岛素，可放置在室温下，25度以内室温可保持活性1月。旅行，出差时：乘飞机或火车时，应随身携带，不要放在行李袋中，更不要放在托运行李中如果不超过1月，可不放冰箱，但避免暴晒或高温或过低温17胰岛素的注射工具胰岛素注射器：BD针胰岛素注射笔：诺和笔、优伴笔、东宝笔胰岛素泵胰岛素高压注射器18通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类短效诺和灵®R黄色中效诺和灵®N绿色预混诺和灵®30R红棕色预混诺和灵®50R灰色19主要内容糖尿病的病理生理特点及治疗胰岛素的分类胰岛素的使用技巧——胰岛素的起始治疗——胰岛素的强化治疗——低血糖的预防与处理20T2DM胰岛素的起始治疗适用人群与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，把胰岛素作为一线治疗药物T2DM患者经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可考虑启动胰岛素治疗在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗21胰岛素起始治疗-基础胰岛素BLSHSBNPH夜间MEALS口服药早中晚22胰岛素起始治疗-基础胰岛素夜间BLSHSBMEALS甘精胰岛素口服药早中晚23胰岛素补充治疗方法睡前NPH：改善空腹高血糖早餐前NPH：改善晚餐后高血糖预混胰岛素晚餐前：晚餐后血糖10mmol/LNPH早，睡前各一次（空腹和晚餐前后血糖不满意者）建议停INS促分泌剂长效胰岛素一次/日24在2型糖尿病治疗中使用睡前中、长效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷25胰岛素起始治疗-基础胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素★一般睡前注射中效或长效胰岛素，起始剂量为0.2U/kg体重。根据患者FPG调整胰岛素用量，通常3-5天调整一次，每次调1-4个单位直至FPG达标★FPG↓满意后，联合口服降糖药，改善餐后血糖★仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂26空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性空腹血糖可以预测餐后血糖的升幅降低空腹高血糖－有效降低整体24小时血糖谱A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大空腹血糖是推动治疗达标A1C7%的核心空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件27Monnier研究：空腹及餐后血糖共同决定了HbA1c的水平MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.50%线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.210.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献(%)空腹血糖餐后血糖28空腹高血糖的原因●药物作用在夜间减弱●“黎明”现象：●Somogyi现象：29来得时®（甘精胰岛素）的分子结构1.Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A链B链115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”第一个真正的基础胰岛素30来得时缓慢释放的机制澄清溶液(pH4.0)注射入皮下皮下(pH7.4)注射后形成细微颗粒析出细微颗粒缓慢溶解、释放六聚体缓慢逐渐分解为单体作用时间持久达24小时ClearSolutionpH4pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M31长效胰岛素的优势：来得时NPH长效胰岛素达峰时间4-6h达峰平稳，无峰值夜间低血糖有少作用时间12-16h24小时每天注射1-2次1次血糖波动大小、稳定“个体间”和“个体内”变异大小具体操作需混匀一定的注射技巧无需混匀注射方便32来得时®的适应症适应症需要胰岛素治疗的糖尿病（包括1型和2型）-基础胰岛素使用方案推荐1型糖尿病来得时®与餐时胰岛素合用2型糖尿病来得时®与口服药物合用来得时®与餐时胰岛素合用33Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.来得时®简单的起始方案原先口服降糖药原先NPHQd原先NPHBid预混胰岛素起始剂量10IU或0.2IU/kg起始剂量同原先使用NPH起始剂量为原NPH总量的70%-80%按其中NPH剂量及注射次数计算34来得时®简单的剂量调整方案（123方案）起始剂量3天＋2U3天3天3天3天＋2U＋2U＋2U＋2UA1C7%首先锁定空腹血糖目标：FBG100mg/dl（5.6mmol/L）Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001FBG到100mg/dl（5.6mmol/L）每次增加2个单位每3天一次如果连续3天FBG100mg/dl,剂量增加2U时间剂量(U/天)*如果连续3天FBG180mg/dl,剂量增加4U35胰岛素的补充治疗-预混胰岛素起始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个单位，直至血糖达标36胰岛素起始治疗-预混胰岛素(1)早中晚夜间BLSHSBMEALS30R30R30R:优泌林70/30,诺和灵30R37胰岛素起始治疗-预混胰岛素(2)BLSHSBMEALS早中晚夜间类似物混合剂型类似物混合剂型类似物混合剂型:优泌乐25,诺和锐3038胰岛素的强化治疗多次皮下注射基础+餐时胰岛素每日三次预混胰岛素类似物持续皮下输注（CSII）胰岛素泵39胰岛素的强化治疗适用人群多次皮下注射适用于在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达CSII1型糖尿病计划受孕或已孕的糖尿病妇女需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者40胰岛素强化治疗注意点胰岛素剂量大或血糖波动如何处理？a)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间b)二甲双胍二甲双胍＋INS：控制体重上升，减少INS用量c)a-糖苷酶抑制剂联合INS药物分餐作用，减少胰岛素用量对脆性糖尿病，血糖波动较大很好在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖41胰岛素的副作用及处理低血糖过敏反应水肿体重增加42发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状43低血糖的常见危险因素积极强化血糖控制胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入过多后减少内源性葡萄糖生成胰岛β代偿期（新发和早期糖尿病）44严重低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）（2-4次/周）合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）45低血糖的处理：意识清楚者15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）15分钟复查血糖血糖仍≤4.0mmol/L，再给以15g血糖在4.0mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物46低血糖的处理：意识障碍者静脉推注50%葡萄糖20-40ml胰高糖素0.5-1mgIM15分钟复查血糖血糖仍≤3.0mmol/L，再给予50%葡萄糖47