咳嗽与咳痰(精)

咳嗽与咳痰（coughandexpctoration)临床护理教研室因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％咳嗽的流行病学调查1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查患者痛苦经济负担很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”1.掌握咳嗽、咳痰的护理评估要点及相关护理诊断2．熟悉咳嗽、咳痰的病因、发生机制、伴随症状大纲要求一、咳嗽概念咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。为呼吸系统疾病最常见的症状长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开…“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。----《医学心悟》病因1．呼吸道疾病2．胸膜疾病3．心血管疾病4.中枢神经因素按时间分类：急性、亚急性、慢性咳嗽（新知识补充）咳嗽的分类《咳嗽诊断与治疗指南》急性咳嗽3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周咳嗽的分类和原因--急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等慢性咳嗽的分类◇初查X线胸片有明确病变，如肺炎、肺结核、支气管肺癌…◇胸片无明显异常，慢性咳嗽慢性咳嗽的定义（补充）①咳嗽症状持续＞8周②咳嗽为现有主要症状③无咯血④有/无痰⑤胸部放射影象正常⑥无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）以上占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%哮喘和气道高反应（33％）鼻后倒流（28％）慢性支气管炎（12％）症状性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）其它：ACE抑制剂性咳嗽精神性咳嗽（10％）多因素所致的咳嗽约占20％引起咳嗽种疾病所占比例慢性咳嗽其它病因–慢性支气管炎–支气管扩张–支气管内膜结核–变应性咳嗽（AC）–心理性咳嗽…刺激炎症瘀血物理化学过敏感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)传入神经(迷走、舌咽、三叉)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽发生机制：咳嗽的动作分步肺内高压空气喷射而出声门开放、膈肌收缩膈肌和肋间肌收缩，肺内压↑声门关闭短而深吸气护理评估要点急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期、异物…1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：（2）湿性咳嗽：肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核…慢性心衰、肺结核…2.咳嗽的时间、季节：（1）清晨咳嗽：（2）夜间咳嗽：老慢支、支气管扩张、肺脓肿…3．与体位的关系支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧4.咳嗽的节律：（1）短期骤起咳嗽：（3）发作性咳嗽：百日咳、肿瘤、变异性哮喘…（2）长期慢性咳嗽：老慢支、支气管扩张…刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症…声带炎、喉结核、喉癌、喉反神经麻痹…5.咳嗽的音色：（4）微弱或无声：肺气肿、极度衰竭、声带麻痹…（3）金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌…（2）鸡鸣样咳嗽：会厌、喉部病变、气管受压…（1）嘶哑：病因相对简单，最常见病因普通感冒–鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）–伴或不伴发热,流泪,咽喉刺激感或不适–胸部体格检查正常6．咳嗽伴随症状6．咳嗽伴随症状◇发热：呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核…◇胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗塞、气胸…◇呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、哮喘、阻塞性肺病、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、气道异物、肺水肿…６．咳嗽伴随症状◇大量脓痰：◇哮鸣音：哮喘、慢支喘息型、气道异物…◇杵状指：支扩、慢性肺脓肿、肺癌、脓胸…◇咯血：肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄…支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘…0无咳嗽;11～2次短暂咳嗽22次以上短暂咳嗽3频繁咳嗽,但不影响日常活动4频繁咳嗽,影响日常活动5频繁咳嗽,不能进行日常活动无咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽因咳嗽导致惊醒一次或早醒因咳嗽导致夜间频繁惊醒夜间大部分时间咳嗽严重咳嗽不能入睡７．咳嗽程度咳嗽症状积分标准:日间夜间分值（补充）二、咳痰咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。为病理状态。概念呼吸道感染痰液可检出病原菌护理评估要点1、痰的性状浆液性痰粘液性痰粘液脓性痰脓性痰血性痰◇黄绿色或翠绿色痰◇灰黑色痰尘肺◇巧克力色脓痰肺阿米巴病◇铁锈色痰肺炎球菌肺炎、肺梗死◇粉红色泡沫样痰肺水肿◇痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出白色念珠菌感染◇灰绿色/红砖色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎◇粉红色乳状痰葡菌球菌肺炎◇血痰肺癌、肺结核、支扩绿脓杆菌感染2、痰的颜色◇浆液或粘液性白痰一般急性呼吸道炎症3、痰量量少：急性气道炎症量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘中层：浆液或浆液脓性静置后可出现分层：底层：坏死组织碎屑上层：泡沫以痰量估计疾病严重程度轻度：＜10ml/d中度：10～100ml/d重度：＞100ml/d大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌4、痰的气味一般的痰无臭味厌氧菌感染有恶臭1.呼吸道病史、职业及嗜好、咳嗽持续时间长短2.咳嗽性质、频度、时间、音色、与体位、睡眠关系3.痰的性状、量、色、气味、是否带血，能否有效咳痰4.诱发因素、伴随症状5.咳嗽严重程度、引起的身心反应6.诊疗、护理经过护理评估要点小结：7.生命体征、意识、了解影象学检查、实验室检查结果相关护理诊断4.潜在并发症：自发性气胸3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关2.活动无耐力：1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳痰无力有关与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关（补充）1.引起金属音调的咳嗽是A．纵隔肿瘤B．声带炎C．喉炎D．喉结核E．喉癌2.大量恶臭痰A．肺结核B．肺癌C．肺脓肿D．急性支气管炎E．支气管哮喘3.咳嗽伴声音嘶哑常见于A．肺结核B．声带麻痹C．肺炎D．气管异物E．肺癌课后练习：请写出咳嗽、咳痰的护理评估要点及相关护理诊断。