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心脏检查教学目的掌握心尖搏动的位置及其异常的临床意义掌握震颤的检查方法与临床意义理解心包摩擦感的临床意义掌握心脏叩诊的方法理解心界异常的临床意义心脏物理检查视诊触诊叩诊听诊注意事项1.体位仰卧或坐位2.环境安静温暖,光线来自头侧左侧3.充分暴露4.专心检查,手法规范,检查方法可交替结合应用5.认真记录心脏解剖心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管。约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心的长轴与中线呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。视诊内容：（一）胸廓畸形1.心前区隆起2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形（二）心尖搏动(apicalimpulse)（三）心前区搏动方法：受检者取仰卧位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。（一）.胸廓畸形的临床意义心前区为心脏在前胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。（一）胸廓畸形的临床意义异常情况：1、心前区隆起：先天性心脏病(法洛四联症）、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄→右心室肥厚→挤压胸廓→心前区隆起。儿童期慢性心包炎→挤压胸廓→心前区隆起。2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。（二）心尖搏动(位置、强度和范围、负性心尖搏动）心尖搏动的定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0-2.5cm。体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见。1、心尖搏动移位（1）生理性因素：体位变化：仰卧位→向上移；左侧卧位→心尖搏动左移；右侧卧位→心尖搏动右移。肥胖、妊娠、小儿→横膈抬高→横膈抬高→心尖搏动向上外移。体型瘦长→膈肌下移→心尖搏动向内下移。（2）病理性因素：心脏因素：左心室增大→心尖搏动左下移位，如主闭；右心室增大→心尖搏动向左移位，如二狭；左右室增大→向左下，如扩心；右位心在右侧。心外因素纵隔移位：一侧胸膜增厚、肺不张移向患侧，胸腔积液、气胸移向病变对侧横膈移位：大量腹水、腹腔肿瘤→横膈抬高→心尖搏动向左外侧移；肺气肿→膈肌下移→心尖搏动向内下移。2.心尖搏动强度与范围的改变（1）生理情况：心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋间宽窄有关，运动、激动时也增强。（2）病理情况：发热、严重贫血、甲亢、左室肥厚→心肌收缩力增强→心尖搏动增强扩心、AMI→心肌收缩力减弱→心尖搏动减弱心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧胸水、气胸→心脏与胸壁距离变远→心尖搏动减弱↓3、负性心尖搏动(inwardimpulse)：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，重度右室肥大顺钟向转位致左室向后移位。（三）、心前区搏动1、胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大2、剑突下搏动：病理右室肥大、腹主动脉瘤，生理：消瘦者腹主动脉搏动或心脏垂位的右室搏动深吸气搏动增强→右室搏动；减弱→腹主动脉搏动手指由剑突下向上后方按压，搏动冲击指端→右室搏动；冲击指掌面→腹主动脉搏动3、心底部异常搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张→胸骨左缘第2肋间收缩期搏动主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张→胸骨右缘第2肋间收缩期搏动触诊内容：（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（三）心包摩擦感方法：右手全手掌、手掌尺侧、示指和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊压力。触诊1、心尖搏动及心前区搏动可以协助确定心尖搏动位置，一、二心音，收缩期与舒张期左室肥厚→心尖区抬举性搏动:心尖区徐缓、有力的搏动使手指尖端抬起持续至第二心音开始，搏动范围增大;右室肥厚→胸骨左下缘抬举性搏动2、震颤(thrill)定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或循异常方向流动形成涡流→瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。注意：震颤部位及来源、时期、临床意义临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。心前区震颤的临床意义时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉狭窄胸骨左缘3-4肋间心尖区室间隔缺损重度二尖瓣关闭不全舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭心脏触诊3、心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左缘第3、4肋间或心前区触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位、呼气末更明显。见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期。叩诊运用叩诊法确定心界大小及形状。心相对浊音界反映心脏的实际大小。（一）叩诊方法：间接叩诊法体位：坐位或仰卧位或变换体位对比（二）叩诊顺序：先左界后右界由下而上由外向内（三）正常心脏相对浊音界正常成人心相对浊音界右界(cm）肋间左界(cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左锁中线距前正中线8-10cm（四）心浊音界各部组成右界肋间左界升主动脉、上腔静脉Ⅱ肺动脉段右心房Ⅲ左心耳右心房Ⅳ左心室Ⅴ左心室（五）心浊音界改变临床意义1、心外因素：大量胸水、气胸→心界移向健侧胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向左扩大肺气肿致心界缩小（五）心浊音界改变临床意义2、心脏本身病变：左室增大→心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压性心脏病。右室增大→心浊音界向左增大为主，常见于肺心病、房缺。左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大形。见于扩张型心肌病、克山病、甲亢性心脏病。左房增大或合并肺动脉段扩大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。常见于二尖瓣狭窄。主动脉扩张→胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽→升主动脉瘤等心包积液→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽教学目的掌握第一与第二心音产生的机制、鉴别要点及其增强、减弱的临床意义掌握心音分裂、额外心音的听诊特点与临床意义，理解心脏杂音的产生机制及临床意义掌握心脏杂音的听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音理解常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓，过早搏动及心房颤动）四、听诊1.心脏检查的重点和难点.2.掌握心脏各瓣膜听诊区位置,听诊顺序,听诊内容及临床意义.3.注意与体位和呼吸相配合.心脏听诊（一）心脏瓣膜听诊区(auscultatoryvalvearea)：区别于瓣膜在体表上的投影二尖瓣区（心尖区）(mitralvalvearea)→心尖搏动最强点肺动脉瓣区(pulmonaryvalvearea)→胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区(aorticvalvearea)→胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区(secondaorticvalvearea)→胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区(tricuspidvalvearea)→胸骨下端左缘4、5肋间（二）听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。心脏听诊（三）听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。1.心率(heartrate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分→心动过速；低于60次/分→心动过缓。2.心律(cardiacrhythm)：心脏跳动节律，正常人节律规整。.部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。心脏听诊2、心律.听诊常见心律失常有：期前收缩(permaturebeat)和心房颤动(atrialfibrillation)。期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。5次/分为偶发，≥5次/分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminalbeats);每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律(trigeminalbeats)。期前收缩心脏听诊2、心律心房颤动：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulsedeficit)(脉率心率)。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。不明原因称特发性。心房颤动心脏听诊3、心音心音(cardiacsound)：共4个，依次为S1、S2、S3、S4。S1：标志心室收缩开始，为二尖瓣和三尖瓣关闭振动产生。S2：标志心室舒张开始，主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所振动产生。S3：心室舒张早期,心室快速充盈血流冲击室壁产生。可见于正常的儿童和青少年。S4：心室舒张末期,心房收缩使房室瓣振动产生。S1和S2听诊特点S1音调低、强度响、历时长、与心搏同时出现、心尖部最响“咚”S2音调高、强度较弱，历时短、心底部最响“哒”s1s2〈s2s1ˊ〈判别方法意义：1.判断收缩期和舒张期2.判断杂音，额外心音所在时期1、边听诊边触摸颈动脉或心尖搏动2、变换听诊部位3、根据二者的特点3、心音心音改变临床意义(1)、心音强度改变：主要受心肌收缩力、心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜结构、活动性等影响。1)S1强度改变：主要取决于心室内压增加的速度，其次瓣膜位置高低、瓣膜结构、活动性等影响。S1增强：常见于二狭、心动过速、心肌收缩力增强等。S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞（三度AVB)3、心音心音改变临床意义2)S2强度改变：主要受循环阻力、血压、半月瓣影响。S2包括A2、P2,S2增强：A2增强，主动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化。P2增强，肺动脉高，见于肺心病、先心（房缺、室缺、动脉导管未闭左向右分流）、二狭合并肺动脉高压等。S2减弱：体循环或肺循环阻力降低、血流减少，如主动脉或肺动脉狭窄、低血压。3、心音心音改变临床意义(2)、性质改变：S1和S2相似，形成单音律，心率快时，又称钟摆律、胎心律。意义：提示心肌严重病变,如大面积心梗、重症心肌炎等。3、心音心音改变临床意义(3)、心音分裂(splittingofheartsound)：S1和S2的两个主要成分间的间距延长（超过0.03s)，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。s1分裂心室电或机械活动延迟使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压。希氏束分叉以下部位的传导阻滞3、心音心音改变临床意义第二心音分裂S2分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。生理性分裂(physiologicsplitting)：深吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟引起。青少年常见，在胸骨左缘第二肋深吸气末最易听到。3、心音心音改变临床意义第二心音分裂通常分裂(normalsplitting)：最常见的S2分裂，肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压→右室排血延长，完全性右束支传导阻滞致肺动脉瓣关闭明显延迟；二尖瓣关闭不全、室间隔缺损→左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前。呼气吸气12A2P2通常分裂13、心音心音改变临床意义第二心音分裂固定分裂(fixedsplitting)：S2分裂不受呼吸影响，S2分裂的两个成分时距固定。见于房间隔缺损。呼气吸气1A2P2固定分裂1A2P23、心音心音改变临床意义第二心音分裂反常分裂(paradoxicalsplitting)：又称逆分裂，主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压等。呼气吸气12反常分裂1P2A2心脏听诊4.额外心音(extracardiacsound)定义：正常心音s1、s2之外听到的病理性附加心音。分类：（1）舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音（2）收缩期额外心音：收缩早期喷射音，收缩中晚期喀喇音（3）医源性额外心音：人工瓣膜音、人工起搏音(1)舒张期额外心音1)奔马律(galloprhythm)：在S2之后出现的响亮额外心音，心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音。是心肌严重受损的体征。舒张早期