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诊断学（diagnostics)绪论主讲周毅教授课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握:诊断学、主诉、症状、体征、体格检查定义熟悉:临床思维教学重点与教学难点重点:主诉概念、临床思维培养难点:体格检查注意点教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体教学绪论◆诊断定义:是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。医生是“医学侦探”在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者的临床资料，并借助一定的检查及检验手段获得客观的证据。◆诊断学定义:是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。学习诊断学的重要性◇是医学生的一门必修课◇是一座连接基础医学与临床医学的桥梁◇是打开临床医学大门的一把钥匙◆临床诊断定义:是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。◇临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者健康的重要依据和基础。◇从一个医学生到一个能在临床诊断时提出初步诊断的医师，必须经过反复的临床实践。一.诊断学的内容（一）病史采集问诊1.问诊定义：是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。例如：三叉神经痛2.清醒患者：直接向患者询问病情3.不清醒患者：向其家族或知情人询问病情4.问诊+体格检查初步诊断（二）症状和体征1.症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如头痛、腹痛、眩晕症状是病史的重要组成部分研究症状的发生、发展及演变，对疾病的初步诊断有重要意义。例如：阑尾炎2.体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。例如:◆黄疸◆水肿◆肝肿大◆脾肿大（三）体格检查1.体格检查定义：P1是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。2.要求：◆不使患者感到不适◆能准确获得结果（四）实验室检查1.采用方法：化学检查、物理检查、生物学检查等2.标本：血液、体液、分泌物、细胞等3.检查项目：常规检查、细菌培养、病毒分离、生化检查4.症状+体征+实验室检查+分析（五）辅助检查◆心电图：诊断学教学内容◆肺功能检查◆胃镜：胃溃疡、十二脂肠溃疡◆肠镜：直肠癌、结肠癌◆X线检查二.诊断学的学习要领（一）诊断学的主要任务1.指导学生如何接触病人：人际交往2.确切的问诊而客观地了解病情3.如何正确运用五大物理检查方法：视、触、叩、听、嗅诊发现和收集患者的症状和体征4.结合基础课：解剖、病理、生理学等判断是生理性还是病理性表现,可能发生的疾病（二）临床资料的重要性◆是诊断疾病的基础：病史、症状、体征、化验、辅助检查◆亲自掌握，全面了解◆某些局限于系统器官的疾病可有全身的表现◇心肌炎:乏力,气促,休克等◇肝炎:乏力,黄疸,消化系统症状等◆某些全身性疾病可反应某局部器官的临床表现◇白血病：胸骨压痛、局部骨骼痛◇带状疱疹◆皮肤、巩膜黄染◇生理性：进食大量桔子等◇病理性：病毒性肝炎、胆道梗阻、胰头癌◆触诊发现右上腹部包块◇肝癌◇肿大的胆囊（三）实验诊断的教学原则1.熟悉实验诊断临床应用2.重点掌握：◆实验项目检查的选择：如：肝炎◆实验结果的分析◆根据化验结果指导疾病的诊断◆不要求掌握高精尖的实验室检测的具体做法例如:CT,MRI,PCR等,只要求会临床运用(四)系统的体格检查无可替代1.先进的实验室检查不能代替：全面系统的体格检查和规范的思维程序2.操作力求准确熟练：例如肝脏触诊长时间的反复实践的不断训练：要非常重视诊断学操作，是当医生的基本功三.建立和完善正确的诊断思维(一)临床思维的定义:在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。临床思维包括两个要素:1.临床实践:见习,实习,临床医生发现问题,分析问题,解决问题2.科学思维:对具体临床问题比较,推理,判断的过程。（二）正确的诊断思维的重要性◆正确的诊断原于正确的诊断思维◆只有正确的诊断思维:才能从众多的资料中有效地挑选出符合客观实际的证据◆只有正确的诊断思维:◇去粗取精◇去伪存真◇由此及彼◇由表及里的分析,综合,推理与判断.（三）临床诊断思维原则正确的诊断过程一定要经过三个阶段：◆调查研究，搜集临床资料◆整理资料：提出初步诊断◆临床验证确定最后诊断搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。例如：发热待查肺结核NACA相关性血管炎(抗中性粒细胞胞浆抗体：NACA)诊断要注意:及时性原则,准确性原则,层次性原则,整体性原则,具体性原则,动态性原则。（四）循证医学的系统评价和荟萃分析◆循证医学：“循证医学就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。例如:肺结核◆系统评价：是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报告，并进行科学的定量分析，从而得出综合可靠的结论。◆荟萃分析：是指将多篇评价中的多个研究结果合成为一个单一数值评估的一种统计学方法。（五）临床会诊、咨询与讨论◆诱导、启发、取长补短◆相互学习、积思广益、共同提高◆各科和各领域的知识相互渗透和相辅相成◆避免漏诊与误诊（六）临床诊断的种类一个完整的诊断包括：◆病因诊断(含病原学诊断)◆病理解剖诊断(病理形态学诊断)◆病理生理诊断(功能诊断)◆并发症◆合并症◆并发症定义：一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症。例如:如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。◆合并症定义：合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的。例如:妊娠合并原发性高血压糖尿病合并乙型肝炎◆并发症与合并症的区别在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症，无因果关系的就是合并症。一个完整的诊断举例病因诊断风湿性病理解剖二尖瓣狭窄伴关闭不全病理生理左心功能不全+心功能分级并发症心房纤颤合并症双下肺肺炎五.学习诊断学的要求（一）具有四心：面对病人◆耐心：听取患者的陈述◆细心：观察病情的变化◆关心：体贴患者的疾苦◆全心：为患者服务（二）学习诊断学的基本要求：1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握：主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序在体格检查。3.掌握及熟悉◆熟悉三大常规检查目的及正常值和临床意义◆熟悉各种生化检查目的及临床意义◆熟悉血、尿自动生化分析仪检测项目及临床意义◆掌握心电图操作方法◆掌握正常心电图及常见异常心电图分析◆写出符合要求的完整病历◆综合各方资料，对疾病提出初步诊断作业及思考名词解释：１.问诊２.症状３.体征４.体格检查５.临床思维参考答案１.问诊：是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。２.症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。３.体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。４.体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。５.临床思维临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。