诊断学：腹部触诊

腹部触诊湖北医药学院附属东风医院诊断学教研室姜红梅腹部触诊重要性：⑴是腹部检查的主要方法⑵腹部疾病确诊的主要依据⑶验证视诊所见，指导叩诊和听诊腹部触诊注意事项•被检者：排尿后低枕仰卧位，两腿屈曲并稍分开，两手置于身体两侧，腹部放松，张口均匀腹式呼吸。肝、脾可左、右侧位，肾可坐位或立位•医生：站患者右侧，面对被检者，手要温暖、指甲剪短，动作轻柔，检查时，从健侧到患侧，自左下腹开始逆时针方向至右下腹、脐部。先浅触诊后深触诊•转移注意力，减少腹肌紧张，边触诊边观察病人反应及面部表情腹部触诊方法1、浅部触诊法(下压腹壁1cm)2、深部触诊法（下压腹壁2cm以上，有时4-5cm）用于：腹内脏器、压痛、反跳痛、腹内肿物深部滑行触诊法深压触诊法双手触诊法冲击触诊法钩指触诊法浅部触诊法深部触诊法腹壁紧张度腹腔内脏器抵抗感压痛表浅压痛反跳痛包块波动腹腔内肿物腹壁上肿物腹部触诊方法浅部触诊法•全手掌与腹部接触，手指掌面轻压腹壁，掌指关节和腕关节协同，腹壁压陷约1cm•适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁肿物•自左下腹开始按逆时针方向检查，到右下腹，最后脐部要领：平、紧、轻腹部触诊方法深部滑行触诊法•右手并拢的中间三指平放在腹壁上，手指末端逐渐深压腹壁•适合：腹腔深部包块和胃肠病变的检查深部触诊法腹部触诊方法双手触诊法•将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起，右手中间三指并拢平置腹部被检查位置。•适合：肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。深部触诊法腹部触诊方法深压触诊法•用一个或两个并拢的手指几乎垂直腹壁逐渐深压腹壁被检查部位。探测腹腔深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，是否出现腹痛加剧和/伴痛苦表情（反跳痛）•适合：阑尾、胆囊、输尿管各点深部触诊法腹部触诊方法•右手并拢的中间三指取70-90角，放置于腹壁上拟检查部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉•适合：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者和振水音的检查冲击触诊法深部触诊法腹部触诊方法钩指触诊法•检查者位于患者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在右前胸下部，右手第2-5指弯曲成钩状，嘱患者做深呼吸，吸气时进一步屈曲指关节•适合：儿童和腹壁薄软者肝、脾触诊深部触诊法腹部触诊内容•腹壁紧张度•压痛及反跳痛•肝、脾等脏器触诊•腹部肿块•液波震颤•振水音腹部触诊内容腹壁紧张度正常人：腹壁柔软，无明显抵抗肌卫增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛病理状况：腹壁紧张度增加：•表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致•腹腔内容物增加（肠胀气或气腹、腹腔内大量腹水时），因腹压增高，腹壁张力可增加，但无肌痉挛，无压痛腹部触诊内容全腹壁紧张度增加腹壁紧张度•板状腹(board-likerigidity)：急性胃肠穿孔或脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激引起腹肌痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板。（叩诊？）•柔韧感（doughkneadingsensation):慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚，肠管、肠系膜粘连，全腹紧张度增加，触之柔韧而具有抵抗力，不易压陷。见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌、血腹等腹部触诊内容上腹或左上腹肌紧张--急性胰腺炎右上腹肌紧张--急性胆囊炎右下腹肌紧张--急性阑尾炎,胃肠穿孔局部腹壁紧张度增强：该处脏器炎症致局限性腹膜炎腹壁紧张度腹部触诊内容腹壁紧张度减低：按压腹壁时，腹壁松软无力⑴全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病；大量放腹水或脱水；经产妇、年老体弱⑵腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力⑶局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷腹壁紧张度腹部触诊内容•腹壁紧张度•压痛及反跳痛•肝、脾等脏器触诊•腹部肿块•液波震颤•振水音腹部触诊内容1、压痛：临床意义：反应腹壁或腹腔内病变，出现压痛部位,常即病变所在部位腹壁病变：比较表浅腹腔内病变:脏器的炎症、淤血、结石、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症,出血)其他：肺炎、胸膜炎、心梗，子宫及附件压痛点：胆囊点:右锁骨中线与肋缘交界处McBurney点:脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处压痛及反跳痛腹部触诊内容Rovsing征（罗夫辛征）右手加压左下腹降结肠区，左手反复按压前上端后，患者诉右下腹痛压痛及反跳痛左侧卧位，两腿伸直，当右下肢被动向后过伸时出现右下腹疼痛腰大肌征腹部触诊内容压痛及反跳痛胆囊点麦氏点腹部触诊内容2、反跳痛（reboundtenderness)当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛的感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称反跳痛.机理：炎症累及的壁层腹膜受牵拉压痛及反跳痛腹部触诊内容压痛反跳痛压痛及反跳痛腹部触诊内容反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象•见于腹内脏器病变累及邻近腹膜•腹膜炎•当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅有压痛而无反跳痛腹膜刺激征（腹膜炎三联征）:腹肌紧张、压痛、反跳痛压痛及反跳痛腹部触诊内容•腹壁紧张度•压痛及反跳痛•肝、脾等脏器触诊•腹部肿块•液波震颤•振水音腹部触诊内容肝脏触诊目的：了解肝脏表面、边缘、大小、质地、压痛、搏动等检查方法：单手触诊法：双手触诊法：钩指触诊法：适于儿童及腹壁软者浮沉触诊法：适于大量腹水单手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,呼吸配合医生：右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘平行，平放右上腹，自下而上触摸右锁骨中线:右髂窝向右肋缘前正中线:由脐部向剑突下肝左叶触诊双手触诊法：•病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,呼吸配合•医生：左手：托住病人右腰，上推右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘平行平放右上腹，自下而上触摸锁骨中线:右髂窝向右肋缘前正中线:由脐部向剑突下双手触诊法双手触诊法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法•适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节冲击触诊法适用于大量腹水时肝脏触诊触诊时检查者右手并拢的中间三指取70-90角，放置于腹壁上肝脏部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉注意事项：1.主要应以示指前外侧指腹接触肝，此处最敏感2.腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌误为肝缘3.密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼气时手指在腹壁下陷前提前下压4.避免肝上摸肝：右腹部饱满，肝脏巨大时，需下移初始触诊部位，否则可能触不到肝缘5.大量腹水时可用浮沉（冲击）触诊法6.鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：如横结肠、腹直肌腱划、右肾下极等腹部触诊内容肝脏体表投影肝脏触诊肝垂直距4—8cm肝垂直距9—11cm触及肝脏时描述的内容：大小、质地、表面和边缘、压痛、搏动感、摩擦感、肝震颤、肝颈静脉回流等。⑴、大小（size）•正常人：肋缘下触不到深吸气时肋缘下＜1cm；深吸气时剑突下＜3cm；深吸气时剑突根部下＜5cm。•肝下移：肝上下径正常，体型、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸水等•肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、早期肝硬化、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布-加综合征等局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤•肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期⑵、质地①质软（如触口唇）：正常肝脏②质韧（如触鼻尖）：急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血③质硬（如触前额）：肝硬化、肝癌④囊性：肝脓肿、肝囊肿⑶、表面和边缘是否光滑、有无结节、边缘厚薄，是否整齐①正常肝脏：表面光滑，无结节，边缘整齐，且厚薄一致。②肝淤血、脂肪肝：表面光滑，边缘圆钝③肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状，边缘不整齐。表面粗大不均匀结节，边缘厚薄也不一致④肝硬化：表面不光滑，呈较均匀的小结节，边缘不齐且较薄⑷、压痛及叩击痛正常肝脏：无压痛及叩击痛有压痛及叩击痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿机理：肝包膜炎症或受牵拉⑸、搏动正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴搏动。触到搏动鉴别：扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全；右心室收缩搏动至右心房、下腔静脉传至肝脏，两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向两侧传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向上⑹、肝区摩擦感（frictionfremitus）右手的掌面贴于肝区，见于：肝周围炎（腹膜的渗出）⑺、肝震颤（liverthrill）用浮沉触诊法，见于：肝包虫病8、肝-颈静脉反流（肝颈回流征）：•压迫瘀血肿大的肝脏，可使颈静脉怒张更明显，停止压迫后迅速下降（至少4cm水柱），称肝-颈静脉回流征阳性•方法：检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平临床意义：右心功能不全静脉回流障碍肝－颈静脉回流征不同肝病触诊表现急性肝炎：轻度肿大、表面光滑、边缘钝、质稍韧、但有充实感及压痛肝淤血：明显肿大并随淤血程度而变化，表面光滑、边缘圆钝、质韧、有压痛，肝－颈静脉回流征阳性脂肪肝：可肿大，表面光滑、质软或稍韧、但无压痛肝硬化：早期常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可触及小结节，无压痛肝癌：逐渐肿大，质硬如石，边缘不整。表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显腹部触诊内容脾脏触诊正常不能触及脾下移：内脏下垂、左侧胸水、气胸排除脾下移，只要触及脾脏均提示脾肿大(1)方法：单手触诊法：明显肿大，位置较浅时双手触诊法：位置较深，脾轻度肿大时(2)注意：①按压不要太重②左肋缘仔细触摸双手触诊法⑴病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）⑵医生：左手掌置左胸下部第9-11肋处，向前托起右手平放上腹部，与肋弓垂直从脐由下而上至左肋缘脾脏触诊仰卧位右侧卧位触诊内容及描述：1)大小：“三线”、“三度”2)质地：软、中、硬3)表面情况:4)边缘:5)压痛：脾脓肿、脾梗塞6)摩擦感：脾周围炎或脾梗塞腹部触诊内容脾脏触诊脾肿大的测量法：“三线”第1线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘第2线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远距离第3线：脾右缘与前正中线的距离，超过前正中线（+），未超过（-).腹部触诊内容脾肿大分度轻度：深吸气时脾下缘不超过肋下2cm中度：超过2cm,在脐水平线以上高度：超过脐水平线或前正中线，即巨脾脾脏触诊腹部触诊内容需与脾鉴别的肿块•增大的左肾：位置深，边缘钝圆，无切迹，高度肿大时，也不越过正中线•肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的扩大•胰尾部囊肿：不随呼吸移动，无锐利边缘和切迹•结肠脾曲肿物：质硬，近圆形，与脾脏边缘不同•第11肋前端脾脏触诊特征：A、随呼吸移动B、脾切迹腹部触诊内容脾肿大的临床意义脾脏触诊轻度肿大:一般质地柔软•急慢性肝炎•伤寒•粟粒性结核•急性疟疾•感染性心内膜炎•败血症腹部触诊内容脾脏触诊中度肿大:一般质地较硬•肝硬化•疟疾后遗症•慢性淋巴细胞性白血病•慢性溶血黄疸•淋巴瘤•系统性红斑狼疮腹部触诊内容脾脏触诊•慢性粒细胞性白血病•黑热病•慢性疟疾•骨髓纤维化•晚期血吸虫病及某些代谢性疾病高度肿大，表面不光滑而有结节:•淋巴肉瘤•恶性组织细胞病高度肿大，表面光滑：腹部触诊内容胆囊触诊1.检查方法：•单手滑行触诊法•勾指触诊法2.检查内容：•有否肿大、触痛•Murphy征胆囊触诊•正常不能触及•肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及急性胆囊炎:囊性、压痛壶腹周围癌:囊性、无压痛胆囊结石和胆囊癌:实性感胆囊触痛的检查方法⑴胆囊触痛：医生左手掌平放在病人右肋缘下，拇指勾压胆囊点，病人深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指即引起疼痛⑵Murphy征：如因剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性⑶临床意义：见于急性胆囊炎腹部触诊内容胆囊触诊Courvoisier征（库瓦济埃征）（无痛性胆囊增大征）：胰头癌压迫胆总管致胆道阻塞、黄疸渐进性加深、胆囊显著肿大但无压痛，称为Courvoisier征阳性。表现渐进性阻塞性黄疸+无痛性大胆囊见于胰头癌、壶腹癌，压迫胆总管导致胆道阻塞腹部触诊内容肾脏触诊检查方法：双手触诊