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国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材医疗保障学主编姚岚熊先军副主编任苒李绍华欧阳静MedicalSecurity学习目标掌握——医疗保险对医疗服务提供监管内容熟悉——医疗保障对医疗服务提供监管模式了解——医疗保障管理与医疗服务提供的关系主要内容第一节医疗服务提供与医疗保险的关系第二节医疗保险对医疗服务提供项目的管理第三节医疗保险与医疗服务提供监管章前案例医保药品与自费药，谁说了算？王女士的母亲因为重病住进了医院的重症监护室，后因为救治无效去世。母亲去世以后，王女士拿着20多万元的医疗单前往医保中心进行结算，结果王女士没有料到，有6万多元的自费药品医保不予报销。王女士感到困惑，将此事上报给有关部门，并引起重视。经过审核发现，在王女士六万元的自费药品当中有二万元属于医保报销范围内的药品，予以报销。另外的四万元药品不在医保药品目录之内，属于自费药品。王女士感到很疑惑，她本以为某药品价格很贵、应当属于自费的药品却成了医保药品，她认为的医保药品的药又算成了自费药。医保药品与自费药，谁说了算？医院的行为是否合理？如何监管医疗服务行为？第一节医疗服务提供与医疗保险的关系一、医疗服务提供二、医疗服务提供与医疗保险的关系三、医疗保险制度对医疗服务成本的管理一、医疗服务提供医疗服务医疗服务提供医疗服务提供方的性质医疗服务提供的要素医疗服务提供与医疗保险的关系——医疗服务提供二、医疗服务提供与医疗保险的关系医疗服务的特殊性导致医疗服务无法完全交给市场来提供。医疗保障筹资方引入社会保险机制，将医患信息不对称转换为医保机构与医疗机构之间的信息相对称。制定法律法规，通过制定定点医疗机构和确定医疗保险服务的范围以及给付的途径以及改变支付方式等形式来约束供方的行为，达到医疗资源合理使用、有效控制的目的。医疗服务提供与医疗保险的关系——医疗服务提供与医疗保险的关系医疗服务提供与医疗保险的关系——日本医疗保险与医疗服务提供的关系三、医疗保险制度对医疗服务成本的管理强制费用：强制费用策略是指通过价格设定来控制支出理论依据：①根据医疗服务（特别是急性医疗服务）的价值决定医疗服务的价格；②根据患者的支付能力制定医疗服务价格。医疗服务提供与医疗保险的关系——医疗保险制度对医疗服务成本的管理医疗服务质量成本（qualitycosting）是指医疗机构为了保证和提高医疗服务质量而支出的一切费用，以及因未达到医疗服务质量标准，不能满足患者需要而产生的一切损失。医疗服务质量成本主要包括预防成本、管理成本（评价成本、鉴定成本）和内部损失成本和外部损失成本。医疗服务的不可逆性质决定医疗服务不允许失败，内外部损失成本要减少为零，因此政府制定的医疗服务购买价格必须符合保证医疗服务质量前提下的所有成本，特别是对医疗技术成本的合理评估尤为重要。医疗服务提供与医疗保险的关系——医疗保险制度对医疗服务成本的管理医疗服务技术价值的评估医药资源相对价值比例（resourced-basedrelativevaluescale,RBRVS）是许多先进国家，如美国、日本、韩国等制定收费表时用来评估医疗服务技术成本的方法。医疗服务提供与医疗保险的关系——医疗保险制度对医疗服务成本的管理第二节医疗保险对医疗服务提供项目的管理一、医疗服务诊疗项目的管理二、医疗保险用药范围管理三、基本医疗保险服务设施管理四、对医疗服务提供资源配置的管理一、医疗服务诊疗项目的管理基本医疗保险诊疗项目的概念与原则基本医疗保险诊疗目录的制定与基本原则基本医疗保险诊疗项目的确定医疗保险对医疗服务提供项目的管理——医疗服务诊疗项目的管理二、医疗保险用药范围管理基本药物目录1977年WHO将基本药物定义为“满足人类健康的最重要的、最基本的、必不可少的、必需的药品”。2002年对基本药物的概念进行修订，修改为“基本药物是满足人类优先健康需求的药品”。基本医疗保险药品目录管理基本医疗保险药品目录的制定《基本医疗保险药品目录》基本结构与给付医疗保险对医疗服务提供项目的管理——医疗保险用药范围管理三、基本医疗保险服务设施管理基本医疗保险服务设施的概念基本医疗保险服务设施费用的偿付标准基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用各级劳动保障部门的管理职责医疗保险对医疗服务提供项目的管理——基本医疗保险服务设施管理四、对医疗服务提供资源配置的管理医疗保险与社区卫生服务管理社区卫生服务具有的几方面内涵家庭医疗服社区医疗服务的经济性医疗服务提供体系整合与管理医疗服务供给系统构成医疗机构功能的划分与分级管理医疗机构间双向转诊的管理医疗保险对医疗服务提供项目的管理——对医疗服务提供资源配置的管理第三节医疗保险与医疗服务提供监管一、医疗服务提供与医疗保险管理模式二、医疗服务监管原则与功能三、医疗服务监管方式与内容一、医疗服务提供与医疗保险管理模式分离模式主要是指卫生部门主管医疗服务，社会保障部门主管医疗保障。在政府调控下医疗保障部门和卫生部门实行合作与分工。半统筹模式也称为社会保障部门主管模式。指社会保险部门自办医疗机构，统筹管理医疗保障和医疗服务，在形式上实现保障基金和医疗服务的统一管理。全统筹模式也称为大部制模式或卫生部门主管模式。是指卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务。医疗保险与医疗服务提供监管——医疗服务提供与医疗保险管理模式二、医疗服务监管原则与功能监管的基本原则目的性原则；客观性原则；异体监管原则；超前监管原则。医疗保险对医疗服务的监管功能医疗保险监管功能是指医疗保险监管活动在医疗保险管理过程中所起的作用。医疗保险与医疗服务提供监管——医疗服务监管原则与功能三、医疗服务监管方式与内容监管方式传统模式，也就是传统科层制度下的行政命令模式政府内监管模式医疗服务提供监管的内容对定点医疗机构的监管对医疗保险机构的监管医疗保险与医疗服务提供监管——医疗服务监管方式与内容思考题简述医疗保险与医疗服务提供的关系。基本医疗保险服务目录管理的具体内容是什么？简述社区卫生服务纳入医疗保险体系的理由。论述题答案1.请论述我国医疗保险对医疗服务管理的主要模式、特点及存在的问题答：我国医疗保险制度对医疗服务管理主要模式是分离式模式。即卫生部门主管医疗服务，社会保障部门主管医疗保障。这种模式的主要特点是医疗服务与医疗保障相分离，在政府调控下医疗保障部门和卫生部门实行合作与分工。医、保双方独立，相互协商，通过签订合同，执行合同规定的服务内容及支付办法发生经济关系，保障受益人的健康。问题：①这种分离模式使医疗保障制度与医疗服务脱节，游离于医疗服务体系之外，使得卫生体系行政管理权分散，不利于医疗保险机构对医疗服务的监管管理。②实行这种模式需要有相当发达的医疗服务市场，比较完善的医疗服务支付制度。思考题答案1.简述医疗保险与医疗服务提供的关系答：医疗保障筹资方引入社会保险机制，将医患信息不对称转换为医保机构与医疗机构之间的信息相对称，制定法律法规，通过制定定点医疗机构和确定医疗保险服务的范围以及给付的途径以及改变支付方式等形式来约束供方的行为，达到医疗资源合理使用、有效控制的目的。然而这种第三方付费制度割裂了医疗服务提供方、接受方和支付方的关系，对供需双方的约束下降。医疗服务提供方为追求利润最大化会尽可能多提供医疗服务。2、基本医疗保险服务目录管理的具体内容是什么？答：基本医疗保险诊疗项目管理；医疗保险用药范围管理；基本医疗保险服务设施管理。3.简述社区卫生服务纳入医疗保险体系的理由答：发展社区卫生服务，开展家庭医疗护理，不仅可以控制医疗费用过快增长，还可以提高患者的生活质量，实现维持患者尊严的医疗服务理念。思考题答案章前案例分析根据我国基本医疗保险用药范围管理规定，参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。医疗机构提供自费药品时，必须征得患者及家属的同意。因此该医疗机构存在用药管理混乱行为。推荐阅读资料郭岩、吴群红——《中国卫生政策》[M].北京：北京大学医学出版社，2010.仇雨临——《医疗保险》北京：中国劳动社会保障出版社，2008年10月第1版遠藤久夫、池上直己．医療保険·診療報酬制度講座*医療経済·政策学第2巻．東京：株式会社勁草書房，2005年.其他与教材内容相关的内容其他与教材内容相关的内容