鼻咽癌调强放疗

鼻咽癌调强放疗简述肿瘤中心江丹贤一调强放疗调强放疗（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）是三维适形放疗的一种，要求照射野内剂量强度按要求进行调节。在各射野与靶区外形一致的条件下，每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求进行调节。二调强技术应用的背景1、治疗理念的进步调强在保证靶区剂量的同时能最大限度保护了正常组织2、影像技术的进步及肿瘤生物学行为的研究进展使靶区的勾画能做到小而不漏大体肿瘤区Grosstumorvolume（GTVnx）体检及影像学发现的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域（肿瘤密集区肿瘤负荷≥109个）亚临床病灶区Clinicaltargetvolume（CTV）可能向四周扩展、侵犯的区域，根据距离肿瘤边缘的远近分为CTV1（高危区，109个≥肿瘤负荷≥106个）及CTV2（低危区，肿瘤负荷≦106个）1鼻咽靶区的命名三调强靶区的定义受累淋巴结（转移淋巴结）GTVnd临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结。亚临床病灶区CTV阳性淋巴结所在的区域可能的淋巴引流通路。鼻咽癌颈部靶区2区域淋巴结靶区的命名3肿瘤负荷与放疗的量效关系TD65Gy109临床可见106显微镜可见106难以发现TD60GyTD45~50Gy90%以上病灶控制（1）鼻咽部靶区剂量GTV影像及临床检查所见TD66-70GyCTV1高危亚临床病灶TD60-66GyCTV2低危亚临床病灶TD50-54Gy（2）区域淋巴结靶区剂量GTVnd颈部阳性淋巴结TD60-70GyCTV2同鼻咽部CTV2TD50-54Gy三精确放疗靶区勾画原则距离＋结构(一)GTV勾画注意事项1、以MRI所见为基础结合不同系列和不同功能显像，MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结。鼻咽周围软组织受侵的检出率提高20～35%颅底骨质侵犯检出率提高17～20%颅内受侵的检出率提高17%咽旁间隙侵犯的检出率提高17%MR可使30%以上的临床分期发生改变鼻咽癌核磁上的信号特征T1WI：等信号或稍高于肌肉组织T2WI：信号高于肌肉，低于鼻甲和积液Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲淋巴结阳性的诊断标准最大横断面图像上淋巴结最小径≥10mm同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm注：高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区咽后淋巴结：最大短径≥5mm中央坏死，或环形强化淋巴结包膜外侵犯PDWIT1WI+C淋巴结坏死PDWIT1WI+C淋巴结周围模糊2、增强CT颅底骨质颈部小淋巴结不适宜MR检查者3、PET/CT（二）CTV勾画要点CTV1：由GTVnx向前、上、下、双侧方向上各外扩0.5~1.0cm；向后外扩0.2~0.3cm周围有重要器官可扩0.2-0.3cm包括鼻咽的全部黏膜层及其下方0.5cm同侧口咽GTVCTV1顶壁同侧破裂孔咽旁前间隙同侧卵圆孔颅底骨质明显破坏整个颅底鼻腔侵犯后组筛窦（鼻咽部）CTV2由CTV1向前、上、下、双侧方向上各外扩0.5~1.0cm；向后外扩0.2~0.3cm周围有重要器官可扩0.2-0.3cm对侧口咽双侧卵圆孔（颈部）CTV2阳性淋巴结所在区域向下1~2个颈区NPC颈淋巴结转移率（HK）颈部预防区域（SYSUCC）颈部转移区域靶区范围转移机率＞5%双侧Ⅱ、Ⅲ、ⅤaN0ⅡⅢⅤaⅣⅤb单侧颈同侧Ⅱ同侧Ⅱ同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、锁上区同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、锁上区对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区Ib区预防照射指证Ib区有阳性淋巴结IIa区淋巴结肿大≥3cmIIa区淋巴结侵及下颌下腺肿瘤侵及鼻腔、口腔、软腭等部位四靶区勾画示例斜坡明显受侵CTV1包括全髓质CTV2包括全斜坡未受侵CTV1包括椎前肌CTV2包括髓质前缘广泛颅底受侵要点CTV1包括整个颅底鼻咽上层面要点CTV1外扩CTV2包颅底患侧：CTV1至翼外板健侧：CTV2至翼外板鼻咽中层面要点CTV1包健侧鼻咽粘膜鼻咽下层面要点颈动脉鞘区勾画患侧根据外扩距离勾画健侧CTV1可至动脉内侧CTV2可至静脉内侧颈上层面要点颈部CTV2起始部乳突尖二腹肌后腹起点颈中层面要点CTV2包肌间隙颈下层面要点CTV2分左右侧颈部预防区域要点V区的勾画五正常器官勾画注意事项重要器官的勾画必需器官脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下颌骨可选器官内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲状腺肿瘤情况决定需要脑干视神经腮腺颞颌关节谢谢！