肺结节的CT诊断和鉴别诊断

孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断王海琴•孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断•实性和亚实性肺结节临床处理——ACCP最新肺结节诊疗指南简介（solitarypulmonarynodule，SPN）肺内单发圆形或类圆形致密影≤3cm，无肺不张或淋巴结肿大孤立性肺结节的定义1.结节的大小•较小的结节更有可能为良性•1cm的结节约85%为良性•2cm的结节约60%为良性•3cm的肿块多为恶性肿块2.结节的形态•分叶状分深分叶和浅分叶深分叶结节者以恶性多见浅分叶者以良性结节多见肺癌病灶常见深分叶征象•结节分叶状形态形成原因：结节各个方向生长不均衡结节生长受支架结构制约3.结节的边缘•毛刺征•棘状突起3.结节的边缘--毛刺征（1）结节边缘有多数线条状影且呈放射状或毛刺状表现（2）结节毛刺征形成的原因是：肿瘤细胞向各个方向蔓延瘤周围纤维结缔组织增生（1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形)其病理基础是肿瘤呈浸润性生长在分叶基础上向外浸润肿瘤组织（2）其实棘状突起是分叶征的一部分和分叶征一样是肺癌的重要征象3.结节的边缘--棘状突起棘突与毛剌区别棘突征：宽约6mm，长约6.6mm细毛剌宽1-2mm，长约1-5mm长毛剌宽1-2mm，长约1-2mm棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失棘突征：表现为近端宽，远端窄毛剌：近、远端宽度相差甚微4.结节的密度•呈磨玻璃密度•结节内钙化灶•可见脂肪密度•支气管空气征•空泡征和空洞4.结节的密度--磨玻璃密度（1）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌（2）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见（3）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血4.结节的密度--磨玻璃密度影（ground-glassopacity)（GGO）GGO定义及分类•密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影•分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO(mGGO)pGGO:肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影mGGO:肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存GGO结节形成的原因：不典型腺瘤样增生细支气管肺泡癌肺泡出血肺纤维化肺部炎症GGO的病理：肿瘤细胞沿肺泡间隔伏壁生长肺泡壁增厚，肺泡未完全闭塞GGO倍增时间2年间无变化肺结节视为良性然而此结论不适合GGO病灶pGGO813dmGGO457d磨玻璃样密度肺癌CT表现：病灶边缘清晰毛刺、胸膜凹陷征支气管含气征和空泡征GGO的处理原则•AAH：随访2、3年都可稳定不变•BAC会不断增大、出现胸膜凹陷•结节生长加速、变实提示为恶性•结节强化、边缘微血管征为恶性04-6-2505-5-506-6-28GGO肺泡细胞癌（1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布（2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化(错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化)（3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化少数恶性结节其内可见多量的钙化灶消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化4.结节的密度--结节内钙化灶结节内见脂肪密度提示良性结节50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度4.结节的密度--脂肪密度（1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象（2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别CT增强裂隙周围干酪性物质不强化空泡和支气管空气征周围组织强化4.结节的密度--空泡征和支气管空气征（1）空洞较为常见，可见于肺部的各种结节病灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均（3）结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶（4）炎性空洞：壁较厚，内壁光滑、可见气液面（5）转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均（6）韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺4.结节的密度--空洞•血管集中征•胸膜凹陷征•结节与支气管的关系•结节与周围血管的关系5.结节的周围征象（1）结节周围的血管束向病灶集中成束结节周围的血管束直接与病灶相连结节周围血管束受牵拉向病灶移位（2）并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕5.结节的周围征象--血管集束征（1）近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影底部在胸壁，尖向结节，线状影相连（2）主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位（3）为周围型肺癌的常见影像学征象之一胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值5.结节的周围征象--胸膜凹陷征1、腺癌－胸膜凹陷。胸膜的深切迹陷入肿瘤的中心部（弯箭头）。两个小的亚段肺不张（直箭头）与X线影像的毛刺相应。2,左上肺2cm大小的结节。边缘分叶和毛刺。两条明显的胸膜尾征Ⅰ型：支气管突然截断Ⅱ型：支气管锥形变窄Ⅲ型：支气管走行病灶内,形态自然Ⅳ型：支气管受压变窄Ⅴ型：支气管走行病灶边缘,改变不明显5.结节的周围征象--结节与支气管关系左上肺腺癌，支气管进入SPN截断，表现为I型左上肺泡细胞癌，多支支气管进入SPN呈锥状变窄，表现为II型右下肺癌，支气管进入SPN后锥形变窄，表现为II型右下肺错构瘤，支气管从SPN边缘自然走形，表现为V型右上肺结核球，右上支气管截断，表现为I型SPN与支气管关系分型ABCDE图A为Ⅰ型：支气管突然截断图B为Ⅱ型：支气管锥形变窄图C为Ⅲ型：支气管走行病灶内形态自然。图D为Ⅳ型：支气管受压变窄。图E为Ⅴ型：支气管走行病灶边缘，呈稍扩张改变。SPN与支气管关系Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型多见于恶性结节Ⅲ型多见于良性结节Ⅳ型则良恶性结节均可出现5.结节的周围征象--结节与血管关系Ⅰ型：增粗血管引向SPNⅡ型：多支血管引向SPNⅢ型：正常血管延伸并进入SPNⅣ型：周围血管稍受压或无明显变化右下肺腺癌，肺血管增粗引向SPN，表现为I型左下肺泡细胞癌，多支血管引向SPN，表现为II型右下肺鳞癌，血管进入SPN呈锥状截断，表现为III型右上肺良性结节（随诊），结节周围的血管轻度受压SPN与血管关系分型图A为Ⅰ型：增粗血管引向SPN图B为Ⅱ型：多支血管引向SPN图C为Ⅲ型：正常血管延伸并进入SPN图D为Ⅳ型：结节周围的血管稍受压或无明显变化ABCDSPN与血管关系Ⅰ、Ⅱ型多见于恶性结节Ⅲ、Ⅳ型则良恶性结节均可出现6.结节的增强•肺癌的增强特点：①病灶增强幅度大，20HU~60HU②时间密度曲线上升快，时间较长③约85%的结节最终表现为均质强化•结核瘤的增强，CT值比平扫增强小于15HU•肺癌表现为完全强化，结核为包膜环状强化•肺癌增强后CT值高于良性结节低于炎性结节1.1左上肺腺癌男，75岁1a.平扫CT值为47.7HU1b.增强延迟40秒,CT值为85HU1a1b1.2续1c.增强延迟80秒达峰值，CT值为90.7HUPA值为43HU,均匀强化.1d.增强延迟150秒，CT值为81.3HU.1c1d2.1左上肺肺泡细胞癌男，60岁2a.平扫左上肺结节，CT值为47.2HU.2b.增强延迟100秒达峰值，CT值为89HU，PA值为41.8HU，均匀强化.2a2b2c2d2.2续2c.增强延迟150秒，CT值为77.9HU.2d.增强延迟180秒，CT值为61.9HU.3a3b3.1左上肺腺癌男，73岁3a.平扫左上肺结节,CT值为60.1HU,密度均匀3b.增强延迟20秒,CT值为81.4HU.3.2续3c.增强延迟90秒达峰值,CT值为86.2HU,PA值为26.1HU,均匀强化.3d.增强延迟300秒,CT值为72.4HU.3c3d4.1右下肺鳞癌男，67岁4a.平扫CT值为38.5HU.4b.增强延迟20秒CT值为52.4HU.4a4b4.2续4c.增强延迟60秒达峰值，CT值为88.2HU，PA值为49.7HU，不均匀强化.4d.增强延迟120秒，CT值为76HU.4C4d5.1左上肺结核瘤女，48岁5a.结节平扫5b.增强呈包膜样强化（红箭头）5a5b6.1左上肺结核瘤男，44岁6a.平扫CT值为34.6HU.6b.增强延迟120秒,CT值为36.2HU,PA值为1.6HU6a6b7a7b7.1右下肺炎性结节男，53岁7a.平扫CT值为37.2HU7b.增强延迟30秒达峰值,CT值为163.9HU,PA值为125.7HU,7c7d7.2续7c.增强延迟60秒,CT值为113.4HU.7d.增强延迟120秒,CT值为101.8HU.7．结节的倍增时间（1）指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍的所需要时间(球形病灶直径增加25%所需的时间为倍增时间)（2）良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准：恶性结节的倍增时间大多为40-360天良性结节为小于1个月或大于16个月如SPN超过2年无变化，一般不随访（3）不同类型的肺癌其倍增时间不同：小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约90天大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天短期观察结节的生长率对结节定性有帮助实性和亚实性肺结节临床处理——ACCP最新肺结节诊疗指南简介定义•目前公认的肺结节（pulmonarynodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。分类•依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质，可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。分类•依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeternodules）。将直径＞3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。影像学评估•在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为0.09％-0.20％，而CT则能高达40％一60％。•胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度)的主要依据。•研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低；•与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；•具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；•血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70％和10％。临床处理策略•基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：5％；低～中度：5％～65％；高度：65％)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本的处理策略：•(1)外科手术治疗；•(2)非手术活检；•(3)连续CT扫描密切随访观察。外科手术治疗•对于具有高度恶性(65％)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。•外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video—assistedthoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔镜。•胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26％)显著低于开胸手术治疗(35％)。非手术活检•非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，适用于中度恶性概率(10％～60％)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检•非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(transthoracicneedlebiopsy，TTNB)、支气管镜结合支气管内超声(endobronchialultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虚拟支气管镜导航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。•TTNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于39个研究的分析结果显示，EBUS、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70％左右，其中直径2