肉毒毒素的康复临床应用

肉毒素注射技术的康复临床应用浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心李建华现代康复医师需要掌握的三大临床康复技能•肉毒素注射技术•肌骨超声诊断技术•肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）内容提要•肉毒毒素概述•肉毒毒素的康复临床应用•肉毒毒素的规范化注射治疗•思考与总结肉毒毒素概述肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素结构(二硫键连接,双链)重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链(L链)运转，通过核内体膜轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效不同的菌株产生不同亚型的神经毒素分为A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型,其中A型毒力最强，是导致肉毒中毒(Botulism)的原因肉毒毒素的结构与BoNTA受体结合Zn2+-依赖蛋白酶（裂解SNAP-25）50kD100kD轻链重链SS150KD神经毒素的结构采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacyetal.NatStructBiol.1998;5:898-902.BrungerandRummel,Toxicon2009;54（5）:550-60肉毒毒素如何起作用神经-肌肉的通信被暂时性阻断A）结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位，B）内吞：进入神经末端后BOTOX®的酶成分活化；C）阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰胆碱的释放。对神经肌肉接头的作用躯体运动神经元Α-梭外肌-收缩减少γ–梭内肌-传入信号减弱对副交感神经元的作用内脏运动神经元内脏平滑肌收缩减少腺体分泌减少对感觉神经的止痛效果痛觉感受器肉毒毒素阻滞位点肉毒毒素作用机理的临床意义内容提要•肉毒毒素概述•肉毒毒素的临床应用•肉毒毒素的规范化注射治疗•思考与总结肉毒毒素的临床应用一.肉毒毒素与脑卒中二.肉毒毒素与脊髓损伤三.肉毒毒素与脑外伤四.肉毒毒素与脑瘫五.肉毒毒素与疼痛•颈痛•腰痛•神经性疼痛•骨关节炎•脑卒中后肩痛•放疗后颈痛•肿瘤手术后疼痛•癌性疼痛•肠道功能障碍相关疼痛•骨盆疼痛※颈痛※腰痛※偏瘫后肩痛※梨状肌综合征•直腿抬高试验：在60°以前出现疼痛为阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。•梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性※骨关节炎※网球肘•通过降低肌肉张力起到镇痛作用※神经痛•带状疱疹后神经痛•神经根性疼痛•局部疼痛•脊髓损伤后疼痛•臂丛神经损伤后疼痛postherpeticneuralgia带状疱疹后神经痛spinalradiculopathy神经根性疼痛complexregionalpainsyndrome复杂区域疼痛综合征spinalcordinjury脊髓损伤后疼痛brachialplexusinjury臂丛神经损伤后疼痛※放疗后颈痛六.偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈七.肉毒毒素与神经源性膀胱•BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）治疗。•BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调等治疗。内容提要•肉毒毒素概述•肉毒毒素的康复临床应用•肉毒毒素的规范化注射治疗•思考与总结一.注射前•明确注射目标•确定注射部位•选择注射方式•选择注射药物•排除其他禁忌症•签署知情同意书1.明确注射目标缓解疼痛肌肉痉挛频率不自主运动 移动能力，如速度、平衡、质量或步态，或能够坚持走路或推动轮椅多长时间变换位置的能力，如从椅子到床，再从床到椅子灵巧性和伸手拿东西的能力自理能力，如清洗、穿衣的能力吃/喝的能力，性活动能力减轻移动、护理和调整位置的困难常规的日常护理(如会阴部卫生、穿衣)预防挛缩和畸形–便于打夹板和长期使用被动功能：减轻护理负担避免损害加重症状缓解主动功能：提高下列活动能力：2.确定注射部位•运动学分析•靶肌肉的确定脑外伤脑瘫肌肉痉挛还是肌肉挛缩？动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍静态畸形--肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）3.选择注射方式•徒手定位技术•电刺激定位技术•肌电图引导定位技术•超声引导定位技术方法优点缺点适用对象电刺激体表体内比较准确找到靶肌肉运动点，使注射接近神经肌肉接头处刺激反应因人、因刺激强度而异适合随意运动少，严重痉挛病人孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌电图通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围准确找到神经肌肉结合点有一定创伤，对不配合人群(儿童),肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高专业操作技术要求高，难以普及深层小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等不同定位注射方法比较方法优点缺点适用对象徒手定位触摸牵拉经济、便捷，减少患者的痛苦深层、小肌肉无法触及四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌，面肌等超声波肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别；定位十分准确，能有效地避免误注成本较高（含设备及专业技术培训）腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），减少流涎不同部位的肌肉不同定位注射方法比较4.选择注射药物:高品质的肉毒毒素•保妥适J.FrancisPoster#51,Toxins2005ToxinsED50±SEM(U/kg)保妥适X®(n=6)3.4±0.3兰州BTX-A(n=6)5.7±0.3Dysport®(n=3)16.2±1.1Myobloc™(n=5)23.4±1.4平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线不同肉毒毒素的效力比较保妥适BOTOX®效力最强*p0.05one-wayANOVAandposthocTukeyt-test*注意：非线性关系保妥适BOTOX®均一900KD，作用集中于靶肌肉•衡力分子量范围：300，500，900KD不等•分子量越大越不易引起弥散5.排除其他禁忌症•禁忌证：–神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）–妊娠及哺乳期–发热期–正使用氨基类抗生素–有肉毒毒素过敏史–肢体软瘫–血液系统疾病•不建议使用肉毒毒素的状况：–注射肌群挛缩严重者–合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时6、签署知情同意书•非常的重要，必须签署•患者的期望值•注射医生的自我保护二.注射后•观察•注意事项•观察（1周起效）•避免短期内追加注射•药物时效（3个月）•运动治疗注射后康复功能训练•牵伸注射肌肉,辅以PT和OT关节被动运动和牵伸技术治疗性的主动运动训练ADL训练电刺激中药熏蒸按摩、针灸等•系列石膏托、夹板、支具固定•肢体的功能性活动•增强痉挛拮抗肌的控制•教育患者和家属•重新评定功能和目标下肢外展支具手支具内容提要•肉毒毒素概述•肉毒毒素的康复临床应用•肉毒毒素的规范化注射治疗•思考与总结思考一•肉毒素注射治疗的时机把握康复训练黄金时间？肌肉痉挛—挛缩？如何更有利于康复训练早期肉毒毒素干预+康复治疗功能提高不能练习可能练习功能提高功能恢复肉毒毒素痉挛被控制可塑性改变再学习代偿创造条件思考二•注射剂量的把握剂量小剂量大疗效？剂量大到什么程度是安全的？600？1200？2000？剂量控制高品质的肉毒毒素肉毒毒素注射步骤Step1明确注射目标Step2确定注射部位Step3选择注射方式Step4选择注射药物Step5排除禁忌症并签署知情同意书Step6注射后康复训练电刺激超声总结靶肌肉确定运动学分析谢谢关注[e-mail]0571-86006053