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性别血型文化程度家庭电话症状血压mmHg体重kg体重指数足背动脉搏动有无腰围cm心率次/分钟黑棘皮病有无足部检查痛觉有无温度觉有无触觉有无既往史个人史过敏史：糖尿病家族史空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白甘油三酯总胆固醇低密度脂蛋白高密度脂蛋白尿微量白蛋白心电图腹部B超体征辅助检查糖尿病神经病变有无高血脂有无冠心病(心肌梗死)有无脑卒中有无并发症或合并症情况高血压 有无视网膜病变有无糖尿病足有无糖尿病肾病有无mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L（有无）食物药物过敏史,过敏药物名称：1、2、3、家族中（有无）类似病史。（有无）家族性遗传及传染性病史。mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L家庭住址1、无症状2、多饮3、多食4、多尿5、视力模糊6、感染7、手脚麻木8、四肢浮肿9、其它:既往（有无）高血压、糖尿病、冠心病病史，（有无）肝炎及结核等传染病史，（有无）外伤、手术、输血史。民族籍贯职业状况患者基本信息患者姓名出生日期婚姻状况身份证号糖尿病患者健康评估表患者信息卡号：建档日期：年月日建档单位建档医生1.家族史2.≥45岁3.高血脂4.肥胖5.妊娠期糖尿病或生产过巨大儿6.体育锻炼7.吸烟8.精神高度紧张9.高血压10.饮酒1.饮食控制2.体力活动3.口服降糖药用药名称及用量4.胰岛素胰岛素名称5.戒烟胰岛素用量6.限酒7.其它同时服用哪些药物血糖控制并发症控制合并症控制未达标原因转诊稳定不稳定维持治疗，坚持随访()改变方案，转诊上级()需要转诊（门诊住院）无需转诊评估医生：生活方式及危险因素情况有无病情评估情况达标不达标稳定不稳定有无有无有无有无有无每周 次轻中重每次分钟有无有无有无有无治疗现状有无有无有无有无有无有无