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临床急诊医学——急诊内科学2020/2/261糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院陈兵临床急诊医学——急诊内科学2020/2/262第三节高渗性高血糖状态临床急诊医学——急诊内科学2020/2/263是一种少见的、严重的急性糖代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达50-70％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史高血糖、严重脱水、血液高渗引起进行性意识障碍，有时伴有癫痫临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2641.血糖升高的因素：应激状态：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患，输葡萄糖某些药物:利尿剂、皮质激素内分泌疾病：甲亢、库欣综合征2.失水或脱水因素：血透、腹透、大面积烧伤、限水、呕吐、腹泻致脱水3.肾功能不全：肾小球滤过率下降，血糖清除降低常见诱因临床急诊医学——急诊内科学发病机制1.胰岛素分泌减少，组织对糖的利用减少，肝糖原分解增加，出现严重的高血糖。2.高血糖诱发多尿，产生高钠血症。3.血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠。4.高血糖、高血钠，使血浆渗透压增高。5.血浆渗透压增高引起脑细胞脱水，导致神经精神症状。6.渗透性利尿致血容量下降、休克和肾功能衰竭2020/2/265临床急诊医学——急诊内科学2020/2/266临床特点典型期前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征临床急诊医学——急诊内科学2020/2/267多尿、多饮、但多食不明显1.严重失水唇舌干裂、血压下降、心率加快、少数患者休克，少尿或无尿2.神经精神症状表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、肢体瘫痪、昏迷临床表现临床急诊医学——急诊内科学2020/2/268实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞320mmol／L血钠＞155mmol/L或正常血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查临床急诊医学——急诊内科学2020/2/269诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2610中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：1.进行性意识障碍伴脱水2.合并感染、手术等应急时出现多尿3.大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和意识障碍4.无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5.水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及透析治疗者诊断和鉴别诊断临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2611鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2612糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2613危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2614急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2615早期诊断，积极抢救一、补液治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度超过体重的1/10以上，2～3日补足治疗临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2616二、胰岛素首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿.血糖以2.75-3.9mmol/l速率下降。胰岛素5u/h,2小时测血糖；血糖降至16.7mmol/l、血渗透压低于330mmol/l时，改5%葡萄糖R:G1:2-4静滴，临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2617三、补钾四、治疗诱因及并发症控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的护理及各种对症治疗临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2618第四节低血糖症临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2619概述低血糖症临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2620低血糖症分类1空腹低血糖（吸收后）原因：不适当的高胰岛素血症3餐后低血糖（反应性）原因：胰岛素反应性释放过多2药物致低血糖症低血糖症分类临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2621临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等临床表现中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2622临床特点及诊断（2）血糖•轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L•中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L•重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2623Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2624临床特点及诊断（4）脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析鉴别诊断低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2625急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定时监测血糖急诊处理临床急诊医学——急诊内科学2020/2/2626