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糖尿病的合理用药1.糖尿病概述2.糖尿病治疗目标3.糖尿病综合治疗4.口服药物治疗5.胰岛素治疗6.用药误区及建议目录3由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要特征。其急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态（糖尿病非酮症性高渗综合症）、乳酸性酸中毒。糖尿病可并发多种慢性并发症，导致器官功能障碍和衰竭，甚至致残和致死。糖尿病的定义4WHO1999糖代谢的分类WHO1999(mmol/L)空腹血糖餐后2小时血糖正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1～7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8～11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）WHO1999糖尿病诊断标准1.糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或2.空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或3.75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断满足以下任何一条即可诊断为糖尿病：•糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)•空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）•75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)•糖化血红蛋白（HbA1C）≥6.5%美国糖尿病协会2010推荐标准71型糖尿病与2型糖尿病的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄多＜25岁多＞40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，老年患者易发生高渗性高血糖昏迷慢性并发症肾病30-40%，主要死因20%左右心血管病较少70%左右，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗81型糖尿病1免疫介导2特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病1β细胞功能遗传性缺陷2胰岛素作用遗传性缺陷3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物和化学品所致糖尿病6感染所致7不常见的免疫介导糖尿病8其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病WHO1999糖尿病分型1.糖尿病概述2.糖尿病治疗目标3.糖尿病综合治疗4.口服药物治疗5.胰岛素治疗6.用药误区及建议目录•纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，保证儿童的正常生长发育。•防止发生糖尿病急性代谢紊乱。•预防和延缓慢性并发症的发生与发展。治疗目标11血糖控制目标及状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5•血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及HbA1c水平综合判断•HbA1c是血糖控制的主要指标，不仅可评估2～3个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断患者自我血糖检测结果的准确性及次数安排是否足够•在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平糖化血红蛋白（HbA1c）13•治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险•血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在5年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标注意141.糖尿病概述2.糖尿病治疗目标3.糖尿病综合治疗4.口服药物治疗5.胰岛素治疗6.用药误区及建议目录15什么是糖尿病？糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。糖尿病教育•糖尿病教育•饮食控制(饮食治疗)•体育锻炼(运动治疗)•药物治疗•自我监测糖尿病综合治疗原则17•原则•控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质•目标•获得并维持理想的血糖水平•减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压•提供均衡营养的膳食•维持合理体重：•超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%•消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持•具体要求•标准体重（公斤）=身高（厘米）—105•总热量（每日每公斤标准体重）•2025千卡——成人长期卧床者•2530千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）•3035千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）•40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）•适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。饮食控制18•监测频率•血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次•病情稳定或已达标者可每周监测1-2次•胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次•口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次•监测时间•餐前血糖监测：血糖水平很高，或有低血糖风险者•餐后2小时血糖监测：空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未达标者•睡前血糖监测：注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者•夜间血糖监测：胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者•出现低血糖症状时•剧烈运动前后血糖监测191.糖尿病概述2.糖尿病治疗目标3.糖尿病综合治疗4.口服药物治疗5.胰岛素治疗6.用药误区及建议目录20•口服药•双胍类药物•促胰岛素分泌剂•磺酰脲类药物•非磺酰脲类药物---格列奈类•-糖苷酶抑制剂•胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）•在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗•常需要不同作用机制的口服药联合治疗口服药治疗21•主要药物：盐酸二甲双胍•作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出•降糖效力：HbA1c下降1%-2%•用法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片）•其他作用：•减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率•防止或延缓IGT向糖尿病的进展，可用于糖尿病预防•降低体重•不良反应•胃肠道反应•乳酸酸中毒（罕见）•注意事项•与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险•禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者•使用碘化造影剂前后48小时暂停使用双胍类药物22双胍类药物副作用•乳酸性酸中毒-发生率极低，死亡率高-多发于老年人，肝肾功能不全的患者尤要注意-服用苯乙双胍的患者相对多见常见有胃肠道反应-恶心、呕吐、腹胀、腹泻-多发生在服药早期-轻度、短暂-与食物同服可减轻•不宜使用二甲双胍的2型糖尿病患者•心力衰竭•慢性呼吸系统疾病•肾脏病变（Ccr60ml/min,Cr≥1.5mg/dl(男性)，Cr≥1.4md/dl）•肝脏病变•酗酒者•有胃肠道疾病患者•血管内造影前后48小时暂停使用•使用二甲双胍注意事项•不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用•与速尿、西咪替丁合用血药浓度增加，副作用增强•与地高辛合用应密切监测肾功能•增加华法林的抗凝倾向，会增加出血的不良反应•服药方法：进餐前或与餐同服双胍类药物24•主要药物•格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲•作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素•降糖效力：HbA1c下降1%-2%•用法：餐前30min服用•不良反应：•使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者•体重增加•注意事项：•肾功能轻度不全者可选用格列喹酮•依从性不好者可选择每日一次服用的药物磺脲类药物25磺脲类药物的副作用低血糖水肿主要副作用--诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大--年老体弱，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖少数病人发生皮疹、多形性红斑26磺脲类禁忌症1型糖尿病妊娠糖尿病或哺乳期合并严重感染、创伤及大手术期间酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷严重肝肾功能不全造血系统受抑制、白细胞缺乏者注意：对磺胺类药物过敏者慎用。27•主要药物•瑞格列奈、那格列奈•作用机制及特点•刺激胰岛素的早期分泌•吸收快、起效快和作用时间短•降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%•用法：餐前即刻服用•不良反应:•可引发低血糖，但低血糖的频率和程度低于磺脲类药物格列奈类药物28格列奈类副作用低血糖、胃肠道反应肝肾功能不全者禁用服用方法餐时服用，每日3次•主要药物•阿卡波糖、伏格列波糖•作用机制•抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖•适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者•降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%•用法：与第一口饭同服•其他作用：•不增加体重•阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病•可能降低IGT者发生心血管疾病的风险•不良反应:•胃肠道反应α-糖苷酶抑制剂30α-葡萄糖酐酶抑制剂有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用；孕妇儿童；重度肝肾功能异常；感染发热、糖尿病急性并发症严重造血系统功能障碍患有由于肠胀气而可能恶化的疾患胃肠道反应，腹胀、排气。偶见转氨酶增高、皮肤过敏反应副作用禁忌症•α-葡萄糖酐酶抑制剂注意事项•在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，应使用葡萄糖纠正。•用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服α-糖苷酶抑制剂32•主要药物：•罗格列酮、吡格列酮•作用机制：•促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性•降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%•用法：与进食无关•其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病•不良反应:•体重增加、水肿•增加心衰风险•单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用增加低血糖的风险•注意事项：•自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显•应定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用噻唑烷二酮类药物33噻唑烷二酮类药物的副作用可引起贫血和红细胞减少可引起体重增加和水肿与骨折和心衰风险增加有关单用不引起低血糖，与磺脲类及胰岛素合用可增加低血糖风险•噻唑烷二酮类应用注意事项•肝功能不全者禁用（活动性肝病或肝•酶升高大于2.5倍）•育龄期妇女注意避孕•不用于1型糖尿病•不用于心功能不全者•服药不受进食影响噻唑烷二酮类药物35•改善糖代谢•改善细胞功能，延缓其衰退•减轻胰岛素抵抗状态•延缓、减少并发症的发生率、病死率2型糖尿病口服药联合治疗的目的36•单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。•各类口服药还可与胰岛素合用。•小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。•同一类口服降糖药不得联合使用。联合用药原则371.糖尿病概述2.糖尿病治疗目标3.糖尿病综合治疗4.口服药物治疗5.胰岛素治疗6.用药误区及建议目录胰岛素制剂分类胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14