糖尿病周围神经病及防治 (NXPowerLite)

糖尿病(DM)周围神经病及防治上海第二医科大学瑞金医院神经内科刘建荣一、概述DM患病率3.2%20-75岁5.4%神经系统损害有症状者4-5%神经电生理检查和神经活检周围神经病变者47-91%二、病因和发病机理1.缺血学说微血管病变→神经缺血缺氧神经滋养血管—小动脉和毛细血管病变基底膜增厚血管内皮细胞增生→管腔狭窄→血流减少血管壁内脂肪和多糖类沉积二、病因和发病机理血粘度增高高血糖↓血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、铜兰蛋白、C-反应蛋白增加↓血粘度增高↓神经滋养血管内血小板聚集、纤维蛋白增高↓神经滋养血管血流下降↓神经营养障碍和变性二、病因和发病机理功能检查异常氧张力测定证实——神经氧张力下降荧光素血管造影证实——神经血管受损二、病因和发病机理2.代谢学说神经组织内山梨醇和果糖增多葡萄糖↑↓醛糖还原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉积周围神经组织↓组织细胞渗透压增高↓神经节段性脱髓鞘二、病因和发病机理肌肌醇、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常代谢异常↓Na+-K+-ATP酶活性降低↓Na+、K+代谢异常↓阻滞神经去极化轴索变性二、病因和发病机理肌醇吸收利用受阻→神经功能障碍,轴索变性醛糖还原酶抑制剂应用阻止山梨醇和果糖沉积阻止神经组织内肌醇减少给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改善神经功能二、病因和发病机理3．免疫学说免疫损害血管内皮抗交感神经节抗体淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏免疫治疗有效二、病因和发病机理4．神经营养因子缺乏NGF和IGF减少胰岛素减少5．胆碱能系传递异常高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶二、病因和发病机理6．其他高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，营养障碍和维生素缺乏内源性神经毒物质：二酮（diketone）周围神经对外界压迫的异常敏感性三、病理1.周围神经变性感觉神经元最易受累神经纤维节段性脱髓鞘严重伴轴索变性、髓鞘再生神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄糖原染色有阳性物质沉着2.植物神经系统交感神经节细胞内脏神经节四、糖尿病周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病非对称性单或多周围神经病感觉性多发性神经病肢体或躯干的单神经病麻木型颅神经病疼痛型神经根病（？）麻木-疼痛型近端神经病感觉运动性多发性神经病植物神经病急性或亚急性运动性神经病五、临床表现1．对称性多发性神经病一般特征发病年龄平均58.7岁女性多见多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展五、临床表现(1)感觉性多发性神经病小纤维受累为主主观感觉异常——麻木、蚁走感感觉减退——对称性末梢型分布疼痛——烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发五、临床表现大纤维受累为主深感觉障碍振动觉减退（2/3患者）位置觉减退对称性腱反射改变踝反射消失（多见）膝反射消失或减退（1/2-1/4患者）上肢腱反射减弱或消失（少见）五、临床表现(2)感觉运动性多发性神经病感觉障碍同前运动障碍四肢远端为主的肌力减退肌肉萎缩(3)急性或亚急性运动型多发性神经病四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩可伴感觉性多发性神经病五、临床表现(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）特点：多见于中老年，Ⅱ型DM急性或亚急性起病对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓五、临床表现2．局灶神经病（单神经病和多数单神经病）特点：起病较急疼痛肌力减退感觉障碍五、临床表现（1）肢体或躯干神经病下肢—坐骨神经、股神经为主，其次腓神经上肢—臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经躯干—冈上神经、胸长神经、闭孔神经等五、临床表现（2）颅神经病多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为5%）发病急骤单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、副神经少数为双侧或多发颅神经或多次复发五、临床表现（3）植物神经约占85%以上瞳孔对光反应减慢变弱泪腺分泌异常心血管功能障碍：四肢发冷—血管痉挛，直立性低血压、晕厥—广泛的血管张力不全五、临床表现胃肠道功能紊乱：轻度吞咽困难腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻顽固性便秘泌尿生殖系紊乱：性功能减退—阳痿或月经异常排尿障碍—无张力型膀胱汗液分泌障碍关节病：肿胀六、实验室检查1.CSF：细胞数正常糖增高蛋白增高57-66%患者50mg%，多数100mg%，偶尔400mg%球蛋白增高山梨醇增高，肌醇降低六、实验室检查2.EMG：常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变(神经源性+肌源性）神经传导速度降低，对早期诊断有价值七、诊断与鉴别诊断1．诊断依据高血糖、糖尿病诊断四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于5.5）双踝反射消失腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32m/s七、诊断与鉴别诊断2．鉴别诊断其他原因所致的多发性神经炎急性感染性脱髓鞘性神经病（AIDP或GBS）颅内动脉瘤或肿瘤运动神经元病特发性面神经炎八、治疗1．醛糖还原酶抑制剂作用机制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积阻止肌醇减少用法epairestat50mg每日三次口服tolrestat200mg/日口服八、治疗2．甲钴胺（VitB12）机制蛋氨酸合成酶的辅酶促进卵磷脂的合成用法：VitB12（弥可保）片0.5mg每日三次口服VitB12（弥可保）针0.5mg每日一次肌注八、治疗3．神经节苷酯（GA）作用机制增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于Na+的肌醇摄入增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生用法GM120mg每日一次肌注八、治疗4.其他免疫抑制剂激素、免疫球蛋白乙酰左旋肉毒碱改善微循环血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫地平）、巴曲酶神经营养剂神经生长因子、VitB1、复合维生素、肌醇、α-脂肪酸、γ-亚麻酸中医活血化瘀理疗、按摩、针灸八、治疗5．症状治疗10%DM周围神经病伴疼痛止痛剂肢体在冰水中浸泡镇静安定药：卡马西平0.1mg每日三次口服苯妥英钠0.1mg每日三次口服氯硝安定1-2mg每日二次口服八、治疗抗抑郁药：阿米替林，奋乃静防治外伤、冻伤和烫伤足部注意保护和保暖勤修趾甲穿宽大软底鞋九、预后DM神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常。肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解。病例讨论（1）×××，男，64岁。因左侧头痛伴视物模糊、成双1周入院。头痛以左侧眼眶部持续性钝痛，有时呈跳痛伴视物模糊，有时视物成双，无恶心、呕吐。病程中自觉两下肢乏力，走路稍不稳。15年前发现“高血压”，2年前曾患“脑梗塞”左下肢轻瘫未恢复正常，1年前发现“糖尿病”。入院检查：一般情况可，血压196/90，呼吸20次/分，脉搏68次/分，心肺正常，肝脾未触及。神经系统检查：意识清，左眼内斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活跃，其他未见异常。实验室检查：血糖200mg%，尿糖（++~+++）。住院经过：入院后给予多种维生素、超声降血糖等治疗，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐渐恢复正常。诊断：1.糖尿病性单发性神经病变；2.高血压动脉硬化；3.脑血管病后遗症。病例讨论（2）×××，男，58岁。一年前两足趾异麻及疼痛，渐向上延展至两下肢膝关节以下。半年前两手指也异麻及疼痛，渐延及肘关节以下部位。发病以来，先后伴发四肢无力，与此同时，食欲亢进，但消瘦、软弱。入院体检：消瘦、苍白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未触及。四肢末端轻度肌萎缩，肌力3度，腱反射减弱。下肢自膝关节以下，上肢自肘关节以下浅感觉均明显减退，关节位置觉及振动觉也减退。腓肠肌压痛（+）。跟膝胫试验（±）。前列腺正常。实验室检查：血及大便常规正常。尿糖2次（+++）。血沉15mm/h，肝功能正常。蛋白电泳正常。血糖80mg%，235mg%，212mg%，242mg%。脑脊液常规（-）。胸片正常。诊断：糖尿病并发周围神经病变