肺动脉高压

112讲授目的和要求掌握肺动脉高压、慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点憝悉慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施23是以肺血管阻力进行性增高为特征的临床综合征,是继冠脉综合征、高血压之后第三个常见的心血管综合征，临床表现为右心室后负荷增加，严重者可因右心衰竭而死亡，因此，PH是严重的有潜在破坏力的慢性肺循环性疾病。34病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。45原因不明的PH发病率低，在美国和欧洲仅有万分之一；但肺循环高压常伴随着几乎所有累及右心、肺等多种疾病，其发病率长期以来一直被低估。肺循环系统是一个高容低阻低压系统，动脉壁薄，有弹性易伸展，在肺血量达正常容量的三倍时，虽右心室后负荷增加，但肺血管阻力并不增加。56正常人静息平卧位呼吸海平面空气时，肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10平均肺动脉压力14±3mmHg。肺动脉压力(PAP)主要受三个因素的影响：肺血管阻抗（PVR），心排血量（CO）和左房压（PLA）,任何影响上述因素的疾病均可能导致肺动脉高压（PH）67海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压（mPAP）＞25mmHg,或者运动状态下mPAP＞30mmHg。此外，诊断动脉性肺动脉高压（PAH）除需满足上述标准之外还应包括肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张未压＜15mmHg。788颈静脉充盈9根据静息平均肺动脉压（mPAP）的水平分为轻度：mPAP26～35mmHg;中度：mPAP36～45mmHg;重度：mPAP＞45mmHg;超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法,超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg910肺动脉高压的分类：原发性：不明原因过去继发性：继发于某些疾病现在根据病因、病生、治疗方法及预后将其分为五个大类，每一个大类又根据病因及损伤部位不同分为多个亚类，该分类对制定治疗方案具重要的指导意义1011肺动脉高压（PH）尤其是动脉性肺动脉高压具有潜在致死性，早期明确诊断，及时规范治疗是获得最好治疗的关键，否则预后极差。特发性肺动脉性肺动脉高压（IPAH）多在患者出现症状后2年左右才能确诊，确诊后自然病程只有2.5-3.4年。1112特发性肺动脉高压（IPH）原称为原发性肺动脉高压（PPH）是一种原因不明的的肺动脉高压。病理上主要表现为“致丛性肺动脉病”即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。1213流行病学美国和欧洲普通人群中发病率（2-3）/100万；每年有300-1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰-1.3‰。我国无确切统计，IPH可发于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。14病因不明,目前认为发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩有关。㈠遗传因素家族性肺动脉高压（FPAH）至少占所有IPH的6%，大约50%FPAH和10-26%左右的散发性IPAH存在染色体2q33上编码BMPR-Ⅱ基因突变，研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。㈡免疫因素免疫调节作用可能参与IPH的病理过程，有29%的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但缺乏结缔组织病的特异抗体。1415㈢肺血管内皮功能障碍（血管舒缩失衡）肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，收缩因子主要为血栓素A2（TXA2）和内皮素-1（ET-1）；舒张因子主要为前列环素和一氧化氮（NO）；由于这些因子表达的不平衡，使肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压。1516㈣血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷IPH患者存在电压依赖性钾离子（K-）通道（kv）功能缺陷，K+外流减少，细胞膜处于除级状态，使Ca离子进入细胞内，血管处于收缩状态。㈤血管活性物质和生长因子血管活性肠肽（VIP）↓，5-HT↑、TXA2、白介素、血管紧张素、ET1（强力血管收缩因子）↑、前钙调蛋白↓，促使PH发生。1617症状：IPH早期无症状，在剧烈活动时感到不适，随肺动脉压升高可渐进出现全身症状。⑴呼吸困难-多数患者以活动后呼吸困难为首发症状与心输出量减少、肺通气/血流比值失调有关。⑵胸痛-因右心负荷增加、耗氧量增多及冠脉供血减少等引起心肌缺血所致，多在活动或情绪激动时发生。1718⑶头晕或晕厥-心排量减少，脑供血突然减少所致,常在活动时出现，但有时休息时也可发生。⑷咯血-量较少，偶有因大咯血而死亡。其他尚有疲乏、无力，10%的患者有雷诺现象。⑸增粗的肺动脉压迫喉返神经可出现声音嘶哑。1819体征：与肺动脉高压和右心负荷增加有关肺A瓣第2音增强,肺A瓣返流的舒张期杂音及左胸骨旁博动（右室肥大）。右心衰：颈静脉充盈，右室第三心音在吸气未增强、肝大、腹水和/或周围性水肿。严重肺气肿、胸廓前后径增大的患者体检时可以没有肺A高压的表现，因胸腔增大后听诊和触诊都变的困难。19