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国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材医疗保障学主编姚岚熊先军副主编任苒李绍华欧阳静MedicalSecurity学习目标掌握——医疗保障基金的筹集的概念、医疗保障基金筹集渠道，医疗保险基金筹集形式等。熟悉——医疗保障基金筹集原则，医疗保障基金的特点，医疗保障基金的运行流程，征收医疗保障税和医疗保险费的优缺点分析了解——医疗保障基金筹集的性质和意义。章前案例从1999-2001年，国有九江市京江食品包装厂副厂长邱忠义的主要工作就是叫卖厂里的机械设备，获得了20万元资金，替厂里职工购买医疗保险。该厂于1996年11月正式破产重组，该厂为职工投了城镇职工医保，1997年因为无钱中止了医保。失去医疗保障的职工随时有被疾病吞没的可能，曾出现患病职工为了不增加子女负担，投江自杀的情况。九江市劳动和社会保障局的高忠厚副局长表示，由于国有企业20世纪90年代中后期出现大量破产、停产，没有解决好医保问题，医保基金已经出现结构性失调，比如，参保人员中，退休人员大于在职的，其中退休人员占54%，在职为46%。九江市2003年开始困难企业新政试点，退休人员踊跃参加，年轻职工相对积极性差。存在继续恶化下去的危险。目前唯一能做的，就是压缩定点医院支出，从管理上控制成本。困难企业职工的医疗费用风险很高，但企业无法正常缴纳医疗保险费，面对这种情况，医疗保险管理方应该如何管理这些人群医疗保险的缴费问题？章前案例案例分析要点我国城镇职工基本医疗保险始建于1998年，其筹资标准为“由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%”。企业职工个人需要缴纳的保险费用并不高，但就困难企业，特别是那些经营效益差、职工数量众多的老企业来说，医疗保险费用并不是小数目。医疗保险部门能否根据实际情况，将困难企业的职工直接并入城镇职工基本医疗保险体系中来呢？答案是否定的。医疗保险制度运行的背后都有精算技术的支持，医疗保险费率的确定不是随意制定的，而是经过测算得出的。一旦费率确定下来，企业和个人就必须按照这个费率来缴纳保费，才能维持基金的正常运转。如果基金筹资中不解决好困难企业职工缴费问题，简单地将困难企业职工吸纳到基本医疗保险制度中，由其他参保企业所缴纳的医疗保险基金为之承担医疗费用，基金必然难以承受。一方面，可能会使医疗保险基金入不敷出，影响医保制度的正常运行；另一方面，这种做法对于其他参保人也不公平，损害了他们的合法权益。案例分析要点目录第一节医疗保障基金筹集概述第二节医疗保障基金筹集的原则及渠道第三节医疗保障基金筹集模式第一节医疗保障基金筹集概述一、医疗保障基金筹集的意义维持医疗保障制度正常运行有利于医疗保障制度发挥调节居民收入的作用促进卫生资源的合理配置二、医疗保障基金的概念医疗保障基金(fundsofmedicalsecurity)是根据国家有关法律、法规和政策的规定，为实施医疗保障制度，以各种方式建立起来、用于特定目的的资金。医疗保障基金筹集是将社会资金通过各种保障项目的筹集方式集中起来，形成专门用于减少被保障者利用医疗服务经济障碍的基金。医疗保障基金筹集概述三、医疗保障基金的特点专用性储备性互济性政府干预性医疗保障基金筹集概述四、医疗保障基金的运行流程资金筹集运营及监管支付各种不同的医疗保障基金的来源与最终用途虽不同，但基金运行流程所需要的环节大体一致，一般都需要经过以下三个不同的环节。医疗保障基金筹集概述一、医疗保障基金的筹集原则与经济发展水平相适应原则体现政府责任原则保障基本原则多渠道筹资，合理分担原则互助共济原则第二节医疗保障基金筹集的原则及渠道二、医疗保障基金的筹集渠道政府财政预算国家财政对医疗保障的支持，可以概括为三种方式：一是直接拨款实施医疗保障项目。二是承担社会医疗保障运行的费用。三是实行税收优惠。医疗保障基金筹集的原则及渠道其他筹资渠道医疗保障基金运营管理收益社会无偿捐赠其他资金来源，如发行特种国债、国际援助等。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集渠道社会保险缴费（税）企业缴纳的社会保险费（税）劳动者个人缴纳社会医疗保险费三、医疗保障基金的筹集形式（一）国家税收式国家税收式是指国家通过财政征税的形式筹集医疗保障基金，然后由中央政府和地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。英国、加拿大等国家医疗保障模式的国家采用收税式的筹资方式。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式税收式的优点◆资金来源稳定◆社会共济能力最强◆社会公平性高◆便于政府宏观调控税收式的缺点◆个人费用意识差，国家财政负担重。◆医疗保障制度的相对独立性差。◆政府计划性强，服务效率较低。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式（二）强制缴费式强制缴费式是指国家通过法律、法规强制性地让在一定收入水平范围内的居民及其单位按个人收入的一定比例缴纳保险费。实行社会医疗保险模式的国家均采用强制缴费式，如德国、法国、韩国等。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式强制缴费式的优点◆资金来源稳定，基金的独立性较强，费率的灵活性较高。◆社会共济性较强，能实现较大范围内人群的风险共担。◆社会公平性较高，权力和义务基本一致。◆由专门的保险机构管理，保险效率高。强制缴费式的缺点◆不同社会医疗保障基金对象之间、参保人和非参保人之间存在着待遇水平不公平的情况。◆实行“现收现付”的财务收支模式，难以面对人口老龄化的问题，代际矛盾突出。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式（三）自由投保式自由投保式是指社会人群可根据各自的情况自愿参加保险项目，并交纳一定的费用，所缴纳保费的量与所投保的项目、保障水平密切相关。采取这种筹资形式的国家，主要由医疗保险机构各自分散管理，通过市场竞争调节，政府很少干预。实行商业保险模式的国家，如美国就采取自由投保式。这种筹资方式要求国家的社会经济发展水平和个人的收入水平较高，而且有高度完备的市场经济体系。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式自由投保式的优点◆能够满足社会对于医疗保障的多层次、多样化的需求。◆消费者的选择度大。◆国家负担较轻。◆体现了权力和义务的对等。自由投保式的缺点◆社会公平性较差，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障。◆多个保险组织分散经营，管理成本高。◆资金来源不稳定。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式（四）储蓄账户式储蓄账户式是指国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人储蓄医疗基金，建立个人医疗账户。这种筹资方式是通过足够长的时间纵向分担疾病风险。储蓄医疗保障模式的国家，如新加坡，采用这种筹资形式。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式储蓄账户式的优点◆能应付人口老龄化带来的基金压力。◆利于提高个人的费用意识和基金监督。◆政府的负担较轻。储蓄账户式的缺点◆社会公平性较差。◆社会共济性较差。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障基金的筹集形式四、医疗保障征税与征费的比较分析医疗保障税费问题是医疗保障基金筹集的关键理论问题之一。各国的实际操作中对社会保障中不同的保障项目会出现不同的费（税）率处理方式，分为综合保险费率制、综合分类保险费率制和分类保险费率制。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障征税与征费的比较分析（一）医疗保障税的课税对象及负担主体社会保障税（SocialSecurityTax）是为筹集特定社会保障基金而对一切发生工薪收入的、雇员就其支付、取得的工资和薪金收入为课税对象征收的一种税。目前，各国对保障税的课征制度有许多不同，但都具有根本的共同点，课税对象都是在职人员的工资收入以及自营者的纯收入。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障征税与征费的比较分析征收医疗保障税的优点●有利于保障制度实现法制化管理。●更具强制性。●统一的税率更能体现公平性。●有利于国家范围内统一统筹，提高统筹层次。●可以利用现有完善的税务体系开征保障税。●利于保障税专款专用。●可以让更多的人有资格享有保障的权利。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障征税与征费的比较分析征收医疗保障税的缺点●使个人经济负担加重●会大幅抬高企业的用工成本。●征税可能导致保险待遇与地区社会经济水平不适应的现象。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障征税与征费的比较分析征收医疗保障费的优点●医疗保障费率制定具有灵活性。●利于强化个人和企业的责任。征收医疗保障费的缺点●难以实现全国统筹。●社保费的法律强制力低于税收，征收乏力。医疗保障基金筹集的原则及渠道——医疗保障征税与征费的比较分析社会医疗保险基金的财务安排形成了两种平衡理论，一种是“横向平衡”，即当年（或近几年）内某社会保险项目所提取的基金总合应与其所需支付的费用总和保持平衡；另外一种是“纵向平衡”，即对某些社会保险项目而言，被保险者在投保期间提取的基金总和应与其在享受该项保险待遇期间所需制度的总和保持平衡。第三节医疗保障基金筹集模式一、现收现付制（一）概念现收现付制(pay-as-you-go)，即统筹分摊式，是以横向收付平衡原则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付，只需保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金储备的一种基金筹集方式。医疗保障基金筹集模式——现收现付制现收现付制的优点●简便易行。●易于纳入财政预算。●基金保值增值的压力较小。现收现付制的缺点●存在代际转移问题。●缺乏必要的基金积累。●预测时间短，稳定性较差。●抵御大规模风险爆发的能力弱。医疗保障基金筹集模式——现收现付制二、完全积累制完全积累制(fundedpooling)，即预提分摊式，是一种根据长期收支平衡为原则来确定费率的基金筹集模式。完全积累制运行的办法是：在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，综合测算出参加社会医疗保险人员在整个投保期间享受医疗保险待遇所需要的医疗保险基金总额，采取先提后用的办法，按照一定比例分摊到参加社会医疗保险的单位和个人。医疗保障基金筹集模式——完全积累制完全积累制的优点●能预防人口老龄化的冲击。●费率比较稳定。●劳动者的权利义务关系非常紧密。●应付人口结构变化或大规模突发事件的风险。完全积累制的缺点●计算复杂，实施难度大。●社会共济能力差。●基金的使用与管理难度大。●制度建立初期在职劳动者负担较重。医疗保障基金筹集模式——完全积累制三、部分积累制部分积累制(partfundedpooling)是将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在满足现时一定支出需要的基础上，留有一定的积累以应付未来需要。部分积累制的具体做法是：在测算出当年（或近几年）保险支出需求的基础上，按一个高于满足支出需求所需收费率收缴资金，在满足现时一定支出需要的前提下，留出一定的储备以满足未来的支出需求。医疗保障基金筹集模式——部分积累制部分积累制的优点●可较好地解决费率不稳定、易背上人口老龄化包袱的缺陷。●贬值风险和投资压力较小。部分积累制的缺点●计算繁琐，预测的难度大。●不能完全避免现收现付制和完全积累制的缺陷。医疗保障基金筹集模式——部分积累制关键术语医疗保障基金(fundsofmedicalsecurity)医疗保障基金筹集(medicalsecurityfundsraising)社会保障税（SocialSecurityTax）医疗保障费（medicalsecuritypremiums）现收现付制(pay-as-you-go)完全积累制(fundedpooling)部分积累制(partfundedpooling)思考题——医疗保障基金三种筹资模式的优缺点分别有哪些一、医疗保障基金三种筹资模式的优缺点分别有哪些？1.现收现付制优点：简便易行，易于纳入财政预算，基金保值增值的压力较小。缺