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血透病人血管通路昭通市第一人民医院刘京亮血管通路是透析病人生命线节约意识降低损伤医生护士病人共同维护理想的血管通路•血流量充分：适合血液净化的需要。•建立和使用安全：建立血管通路的方法，原则上要求危险性小和严重并发症发生率低。•手术难度低：方法尽可能简单•成功率高•尽可能不要浪费血管，不引起局部的缺血，不加重心脏负荷•永久性血管通路能长期维持通畅率，皮下静脉吻合后有广泛的穿刺部位•临时性血管通路要求时间短，可以很快开始体外循环的治疗，可以重复使用•不限制病人的活动一、血管通路类型1.临时性血管通路:临时中心静脉导管直接动静脉穿刺2.半永久血管通路：带Cuff的中心静脉导管3.永久性血管通路：自体动静脉内瘘血管移植动静脉内瘘人工血管内瘘；内、外穿刺盒。二、不同血管通路的特点•1.中心静脉插管：快捷、简便、安全有效，是急诊透析血管通路的首选。血管损伤大，有一定的操作难度。适用于急性肾功能衰竭，慢肾衰并高钾血症、心力衰竭，已经建立内瘘未成熟等急需透析的患者。常用：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉二、不同血管通路的特点•颈内静脉（最常用）：•操作有一定的难度，对体位要求较高。•安全、风险低，不易感染，不限制患者活动，使用时间可达数月或更长。•一般先选用右侧颈内静脉•中间路径最为常用•要防止误穿颈内动脉、胸膜顶•压迫出血时要注意避免压迫颈动脉窦•常见并发症：出血、血肿、感染、血、气胸等•穿刺成功的关键在定位二、不同血管通路的特点•锁骨下静脉（较少使用）：•血管位置较固定，一针成功率高•并发症较严重•血栓及血管狭窄发生率高二、不同血管通路的特点•股静脉：•操作最简单，安全有效•特适合紧急、危重患者•患者行动不便•管周出血风险较大、易感染•使用时间短二、不同血管通路的优势•2.动静脉内瘘：•鼓励病人接受自体动静脉内瘘作为长期血管通路自体动静脉内瘘—经典通路手术简单易行（先远端后近端：腕—肘）保证足够的效能（透析充分、减少再循环）并发症少（狭窄、感染、盗血现象等）确保长期使用（4-5年）内瘘的维护是系统工程血管是大自然赋予人类宝贵资源，应该有计划、有目的使用，节约是维护血管最有效的方法。任何对血管的创伤均是不可修复的。内瘘的维护是系统工程医生：承担与动静脉内瘘手术相关工作如手术部位选择、血管吻合、缝合操作等。护士：确定内瘘使用时机、内瘘血管穿刺部位等。病人：早期锻炼与自我血管维护各自关注侧重点不同共同目标“瘘”畅通1）动静脉内瘘术前护理动静脉内瘘被视患者的生命线，建立一个成功的血管通路，使之得以长期使用，必须依靠医患双方的共同努力。术前心理护理•患者在术前应明白造瘘的目的，意义以及对治疗有何帮助，以消除焦虑不安紧张恐惧的心理。患者知道造瘘只是一个小手术，不必紧张，造瘘时可能出现的一些不适，如疼痛等，应该积极配合，坦然面对手术。保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺以利手术顺利进行.平时注意保护好造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤碰伤皮肤，以防术后感染.术前进行皮肤准备，用肥皂彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。患者术前应该配合的具体事项2）动静脉内瘘术后的护理内瘘术后的护理对内瘘使用寿命的延长是非常重要的,因此每位手术后的患者要做好以下护理:•术后抬高造瘘侧手臂30度以上,以利静脉血液回流,减少内瘘侧手臂的肿胀.•术后24小时内密切观察内瘘通畅与否及全身情况.•观察内瘘侧手臂手指甲有无青紫的情况，手指有无麻木发冷疼痛等缺血情况.•患者自我感觉是否有胸闷心慌气短等症状，如有不舒服应及时向医生汇报，及时处理。•观察内瘘吻合口处有无血肿局部有无渗血。如有渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理•观察内瘘血管是否通畅。•禁止在造瘘侧手臂进行测血压静脉注射输液抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。患者要保持敷料清洁干燥,防止敷料潮湿引伤口感染•防止造瘘侧手臂受压,避免挠抓,睡觉时避免侧卧于造瘘侧•造瘘侧手臂不提重物,并不能佩带饰物•每日做健瘘操•避免造瘘侧手臂外伤,最好使用护腕,但不能过紧,压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞.•学会自我诊断,用非手术侧的手触摸手术侧的吻合口,如扪及有震颤说明瘘通畅.或用听诊器听诊,如血管杂音减弱或消失瘘管处有触疼或疼痛应及时告知医生.避免各种缩血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖出汗：避免脱水过多、低血糖等。低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压药。疼痛：避免剧烈运动、外力撞击。压迫：衣服宽松，睡姿正确。内瘘血管的早期干预早期适时锻炼术后12小时在专业护士的指导下进行“健瘘操”锻练初期不主张病人自行进行,防止出现意外.“健瘘操”培训方法术后12小时:伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做平行运动50次，每2小时重复一次。术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动100次,每2小时重复一次。术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进“瘘”的成熟。另外也可每日用内瘘侧手臂捏握橡皮圈3-4次,每次10-15分钟或用止血带扎住内瘘侧手臂的上臂,使静脉适度扩张充盈,每日2-3次,每次5-10分钟.局部肿胀者可用热毛巾湿敷.内瘘使用标准内瘘成熟的早晚取决于患者自身的条件、手术情况以及患者的配合,一般当静脉呈动脉化(血管壁增厚,显露清晰,突出于皮肤表面,有明显的震颤及搏动),内瘘直径增粗,能保证成功的穿刺,提供足够的血流量时才算成熟,时间至少1个月以上，,最好在2-4个月再使用.内瘘使用标准望诊__手术伤口愈合良好,皮肤光滑清洁触诊__右手掌心放置内瘘处，感到震颤听诊__用听诊器听到响亮血管杂音，听诊范围瘘口处2~3cm评估__血管走向,弹性,直径长短,确定穿刺部位经过5年以上资深专业护士进行血管评估穿刺方法穿刺部位合理分布反复穿刺，皮肤疤痕，血管弹性差血管硬化脆性大，血管滚滑难固定血管、皮肤愈合能力差，易渗血交替绳梯穿刺相邻两次穿刺针眼距离大于1cm`穿刺技巧•穿刺进针点1cm范围内的组织均受创伤，组织修复时间为1周，故穿刺点距上次进针点1cm以上。•珍惜每次穿刺机会，进针要轻、稳、准，力求一针成功，避免反复穿刺•有计划采用绳梯式穿刺，在血管上轮换穿刺部位，使整个血管均匀扩张。把每一次穿刺都视为人生中重要的考试拔针技巧拔针速度快动作稳压迫点准确力度：能听到杂音或触及震颤，同时不出血为宜时间：以宽胶布压迫15—30分钟避免用弹力绷带内瘘血管的日常维护合理运动：提高肌肉收缩力，起到对内瘘血管保护和充盈、增加血管弹性的作用。坚持每天湿热敷，注意避免烫伤。应用具有消除癍痕促进愈合软化血管消除血栓特征的软膏涂抹(如喜疗妥)。血管通路是透析人赖于生存的“生命线”“新器官”内瘘血管的日常维护每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净.透析结束当日穿刺处避免接触水,针眼处创可贴敷盖4小时以上.如果穿刺处发生血肿,可压迫止血,并用冰袋冷敷,24小时后热敷,并涂喜疗妥消肿,内瘘处如有硬结,可每日用喜疗妥按摩.每日2次每日15分钟常见内瘘并发症的应对措施血肿：冰敷或50%硫酸镁湿敷，24小时后湿热敷出血：局部按压，切忌结扎止血,防止内瘘栓塞血栓：瘘口疼痛或杂音消失,迅速就诊，及早溶栓感染：瘘口出现红肿热痛,及时抗感染治疗医生+护士+患者共同维护=内瘘的长期使用沟通原则•不断重复耐心倾听•通俗易懂简单明了•设立易达到的目标•激励病人培养兴趣