麻醉病例讨论示范

麻醉病例讨论示范四川大学华西医院病例讨论-162岁男性，因“颈肩疼痛6月，向上肢放射5月”入院。术前诊断：C6肿瘤，椎体破坏，拟行“经前路C6椎体切除，植骨融合术”。既往有冠心病史20+年，10年前有可疑心梗史。术前检查：BP135/90mmHg，HR84次/分，血常规及电解质无明显异常。ECG示：窦性心律，频发室早，短阵室速，左前分支阻滞，右室肥大。Holtre示：1.窦性心律（平均心律75次/分，最慢61次/分，最快102次/分）2.最长RR间期1.32秒，为室早代偿间期3.偶发多源房早，偶发室早，时呈联律，偶见短阵室速，ST段无明显改变。超声心动图示：主动脉窦部增宽，右冠窦瘤形成，左室壁运动欠协调，前间壁运动减弱，左室整体收缩、舒张功能降低。EF49%。手术前服用：消心痛10mg,Tid，卡托普利25mg,Tid，心功能Ⅰ~Ⅱ级。入室后BP160/100mmHg，HR90次/分，行麻醉诱导。讨论：1.该病人诱导药物的选择及注意事项？2.此时心律紊乱是否需处理，如何处理？3.此时血压持续降低的原因，如何处理？1.首先，应该决定采用哪一种插管方式。这个病人虽然有颈椎肿瘤，椎体破坏，但是目前没有脊髓压迫症状，所以选用全麻明视下插管。这个病人冠心病诊断明确，插管时要避免麻醉太浅，引起血压过高，又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多，因此应用复合表面麻醉，诱导时应该小量、分次、缓慢。正确用药为：先用少量力月西，芬太尼让病人意识消失，再给肌松剂，待病人肌松完全后再用60~100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。诱导插管后，患者出现频发室早。呈二联律、三联律时呈短阵室速。此时BP110/90mmHg，HR98次/分。2．室早的处理指征为：频发的，联律，发生室速，多源多形性室早，影响血液动力学的室早，对于刚出现的室早应该高度重视。因此此时的心律紊乱应该积极处理。处理的原则首先要去除引起心律紊乱的原因，这个病人估计是由于麻醉太浅引起，应该适当加深麻醉。同时，给以利多卡因1~2mg/Kg静脉注射。经处理后，室早明显减少，但患者血压持续降低，最低60/45mmHg。这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张，引起血容量相对不足。同时，由于使用了利多卡因，对心肌有一定的抑制作用。处理为：加快输液补充血容量，同时短时置病人于头低足高位。如果有心功能不全则适用正性肌力药。经处理后，循环恢复稳定，手术历时2小时，手术患者清醒，拔管回病房监护室，术后无明显心律紊乱。病例讨论-2女、55岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍7+小时”收入院行急诊手术。现病史：7+小时以前，患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为T5~6，注射药物是：2%利多卡因+维生素B1、B12+盐水（用量不祥），注药10分钟后患者出现乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以后进行性加重，1小时后胸2以下感觉、运动完全丧失，双上肢肌力下降，感觉明显减退，体格检查：患者神清、无明显呼吸困难、HR84次/分、BP108/62mmhg、Spo297%、R20次/分，背部T5~6间隙有3个针孔，T2以下感觉、运动消失、反射消失，双肩外展肌力三级，屈肘、屈腕肌力一级，C5以下感觉明显减退，未引出病理反射征。化验检查：HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、APTT33.9秒。手术情况：术前MRI报告为“C3~5硬膜外血肿”。麻醉选择静吸复合麻醉，术中患者生命体征平稳，术毕清醒拔管送回病房，术中补晶体液500ml、尿量200ml。术中手术发现C4~5硬膜外血凝块，位于硬膜后方及两侧，以C6~T2最重，血凝块厚度0.5cm，硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。术后情况：术后8小时，患者神清、生命体征平稳，感觉平面较术前下降2个平面（T4），双上肢可活动，治疗方案：抗生素+激素+脱水剂，术后24小时总尿量4100ml，术后20小时患者逐渐出现嗜睡、意识不清，术后25小时患者突然出现全身抽搐、神志消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，经及时抢救逐渐恢复正常。当时电解质结果：Na+125.9mmol/L、K+3.03mmol/L、CL-96.5mmol/L，CT显示：弥漫性脑水肿。讨论：1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？2．患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原因？1.1)局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛扩散，脊神经广泛受阻滞。2）硬膜外血肿压迫脊神经。3）脊髓的损伤。（一般穿刺的病人有剧烈疼痛）4）神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：1）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。2）注药1小时以后出现双下肢感觉减退，节段不断上升，但呼吸循环影响轻。3）MRI示有硬膜外血肿存在。2.1）脱水引起的电解质紊乱。2）术后脑缺氧。3）使用了诱发抽搐的药物。4）原发癫痫病的发作。最终结果显示：抽搐原因为过度脱水引起电解质紊乱引发弥漫性脑水肿。经验教训：1.硬膜外穿刺一定要严防硬膜外血肿的形成，虽然发生率低，但发生后神经功能很难恢复，所以要仔细操作，严密观察，尽早发现和处理。2.为减轻中枢神经水肿使用脱水剂，一定要适度。应遵循的原则为：循环稳定，而且应密切观察电解质的变化。病人抽搐时应该及时控制以减少脑部缺氧，本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧，终致尿崩症的发生。病例讨论-3（1）男，因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨四头肌成形术。PE：一般情况可，T、P、R、BP正常，无CNS疾患，化验均正常，心肺（-），行腰硬膜外联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，2分钟后下肢有微微发麻的感觉，硬膜外置管顺利。腰麻后10min麻醉平面固定在T11~L3，触觉存在，下肢运动尚可，20min后开始手术，病人感疼痛，硬膜外给0.75%布比卡因3+7ml，并给力月西4mg+氯胺酮50mg镇静，手术历时3小时，术中未用任何麻醉药物，麻醉效果好，病人安静，术毕清醒。（2）男，行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，硬膜外置管顺利。腰麻后10min无麻醉效果，硬膜外给0.75%布比卡因3+7ml仍无麻醉效果。讨论：腰硬联合麻醉失败的原因？1.进针方向：硬膜外针稍微倾斜，使脊麻针前端明显偏离正中，脊麻针受硬膜外针的限制无法调整进针方向，导致脊麻穿刺失败，因此进针时硬膜外针经脊柱中线垂直进针，有利于CSF流出。2．针被血凝块阻塞。3．针的固定。谢谢