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1慢性病防治知识与管理技能宝鸡市疾病预防控制中心慢性病防制管理科2014年4月16日内容慢性病的流行现状和趋势高血压患者健康管理服务2型糖尿病患者健康管理服务2345慢性病监测其他慢性病简介6慢性病概述1什么是慢性病慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、代谢性异常（如糖尿病）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）精神异常和精神病等，一般无传染性。一、慢性病概述1、病因复杂，发病与多个行为因素有关；2、潜伏期较长，没有明确的得病时间；3、病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；4、很难彻底治愈，表现为不可逆性是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可以预防、可以控制的疾病。慢性病特点5慢性病危险因素结局•心血管疾病•脑卒中•周围血管病变•癌症•慢性阻塞性肺气肿中间危险因素•血压•血脂•血糖•肥胖/超重可改变危险因素•不合理膳食•体力活动不足•吸烟•饮酒•心理压力不可改变因素•年龄•性别•遗传因素潜在因素社会经济文化环境慢性病的主要类型•心脑血管疾病：高血压、血脂异常、心脏病和脑血管病等；•肿瘤疾病：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等；•代谢性疾病：糖尿病、肥胖等；•精神疾病：精神分裂症、神经症、老年痴呆等；•口腔疾病：龋齿、牙周炎等;•慢性呼吸系统疾病心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤三类疾病占了70%以上卫生部2012年7月9日新闻发布会：中国慢性病发展状况概括为全面高发，状若‘井喷’发病增长快，疾病负担重二、国内慢性病的流行现状和趋势20世纪70年代以来，人口老龄化已成为全球关注的社会问题。我国是世界上拥有老龄人口最多的国家,也是老龄人口增长最快的国家，人口的老龄化给社会的经济发展和医疗保健等事业带来巨大影响。老年人作为社会的弱势群体，对于生活和生命质量也有着不同层次的需求，因此，社会、单位、家庭与个人不可避免地面对老龄化带来的严峻考验。此外，老年人也是各种慢性病的多发人群，需要其他人的照顾，使老年人在老有所养的基础上提高生存能力和生命质量，是我们需要面对的一个严重的社会问题。人口老龄化第六次全国人口普查统计显示，截至2010年年底，我国60岁以上的老年人口达到1.78亿，占总人口的13.26%；65岁及以上人口达到1.19亿，占总人口的8.9%。我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家，60岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病，主要的慢性病按患病率排位依次是高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、类风湿性关节炎和缺血性心脏病。人口老龄化我国老年卫生工作主要面临两个问题：一是人口老龄化进程加快，老龄人口基数大，高龄老年人多，慢性病患病率高，整体上带病生存时间长，不断增长的老年人医疗卫生需求与保障服务能力不相适应；二是针对老年人特点的专业化医疗卫生服务尚未形成，各级各类医疗卫生机构的老年卫生服务能力有待提高。1、发病率和死亡率居高不下•慢性病已经成为我国居民的主要死亡原因。慢性病占城市居民全因死亡的80.3%-86.3%;占农村居民全因死亡的75.8%-78.6%。以恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病和呼吸系统疾病占首位。•近20年来，我国的癌症死亡率上升了29%，目前癌症死亡占我国城乡居民总死亡构成的24%，成为我国城乡居民的第一位死因。•高血压患病率从1959年5.11%升高至2002年的18.8%；糖尿病患病率从1980年代0.67%升高至2002年的9.7%；全国现有高血压约2亿、糖尿病9700万。（二）慢性病的流行现状和趋势2、危险因素流行日趋严重•成人超重率和肥胖率分别达到30.6%和12.0%；•成人现在每天吸烟率为47.0%；•油、盐超标率80.9%；•规律坚持锻炼率10%。膳食不合理、身体活动不足、吸烟是造成多种慢性病的三大危险因素3、疾病负担不堪负重：我国现有慢性病患者超2.6亿人，消耗80%医疗资源。•围绕高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等重点慢性病，积极开展社区(乡镇、村)防治和健康教育，重视高危人群管理，控制社会和个人危险因素，推广有效防治模式，努力减少疾病负担。•陈竺部长在2010年卫生工作会上的讲话宝鸡市2013年抽样调查结果（%）按疾病例数计40.43按患病人数计36.13高血压20.81超重率26.95糖尿病4.39肥胖率5.41冠心病3.95空腹血糖异常11.03脑卒中2.48主动吸烟31.68慢性阻塞性肺部疾病1.65血脂异常检出率69.75骨关节疾病3.28饮酒率12.58颈腰部疾病6.52每周体育锻炼比例35.73恶性肿瘤0.20三、慢性病的预防与策略疾病，不论其病因是否确定，在不给任何治疗和干预的情况下，从发生、发展到结局的整个过程称为疾病的自然史可将疾病的自然史粗略地分为发病前期、发病期和发病后期三个阶段。三级预防在发病前期，虽未发病，但已存在各种潜在的危害因子，如血清胆固醇高是冠心病的危险因子，吸烟是肺癌的危险因子，肥胖是糖尿病的危险因子。发病前期也可包括某种病理生理的改变，如血管粥样硬化等。在发病期，一般都有轻重不一的临床表现。在发病后期，其结局可能是痊愈或死亡，也可能会留下后遗症以至残疾等。在疾病自然史的每一个阶段，都可以采取措施防止疾病的发生或恶化。因而预防工作也可以根据疾病的自然史相应地分为三级，第一级预防为病因预防；第二级预防为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗；第三组预防为对症治疗、防止伤残和加强康复工作。这就是疾病的三级预防。三级预防第一级预防第一级预防也叫初级预防主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，其中包括自我保健和健康教育。自我保健即在发病前期就进行干预，以增强人的健康状况，促进健康。健康教育是以教育手段促使人们主动采取有利于健康的行为，从而消除危险因素，预防疾病，促进健康。第一级预防在致病因子或机制尚不明确或尚未出现之前，尽可能地保持健康体魄而采取的各种措施，是对健康的人和人群而言的，这又称为“原始预防”或“原级预防”。在三级预防中，它应是第一级预防的核心。第一级预防还包括保护和改善环境，旨在保证人们生产和生活区的空气、水、土壤不受工业三废——即废气、废水、废渣和生活三废——即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。第二级预防第二级预防又称“三早”预防，它是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施。为了保证“三早”的落实，可采用普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等措施。第三级预防第三级预防主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者，通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造精神价值和社会劳动价值的能力。慢性病预防控制策略1、一级预防为主，二、三级预防并重，针对不同人群采取有针对性的措施•一级预防：针对一般人群开展危险因素的预防，目的是通过降低与疾病发生有关的危险因素，改变疾病的发生率。•二级预防：针对高危人群进行慢性病的早发现、早诊断、早治疗，目的是控制病情，预防并发症的发生，降低疾病带来的严重后果。•三级预防：针对病人，目的是开展规范化的治疗和疾病管理，预防、延缓并发症的出现，防止伤残，提高生活质量。2、贯彻预防为主的方针，综合防治3、以健康促进为手段慢性病防制措施政策类：•《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的有关要求；加强慢性非传染性疾病（简称慢性病）预防控制工作。•慢性非传染性疾病防治十二五规划•国家基本公共卫生服务规范技术类：•《中国慢性非传染性疾病预防控制工作规范》•《中国高血压防治指南》•《中国糖尿病防治指南》•《中国癌症预防控制规划纲要》•《中国居民膳食指南》“十二五”期间，要逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。具体措施包括：落实《中国护理事业发展“十二五”规划纲要》，加强医院老年病科、临终关怀科建设，开展试点，探索建立针对老年病、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式；进一步发挥社区和乡村医疗卫生机构的基础作用，做好以高血压、糖尿病为代表的慢性病规范化控制管理，广泛开展老年疾病防治知识宣传，促进老年疾病早发现、早治疗等。慢性病高危人群判定标准—满足以下情况之一者血压水平为130～139mmHg/85～89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。2020/2/1927慢性病预防干预的流程•冠心病•脑卒中•数种肿瘤•慢性阻塞性肺部疾患疾病高危现象•高血压•糖尿病•高血脂•血糖•体重过重及肥胖•癌前病变•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动•精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段基层医疗机构慢性病防制工作内容•居民健康档案建立•高血压、糖尿病综合防治•肿瘤登记、心脑血管事件报告和随访•死亡医学证明书填写与报告•慢性病自我管理•社区诊断•慢性病及危险因素监测•慢性病基本公共卫生服务信息报送•老年人保健慢性病综合防治示意图三、高血压患者健康管理服务（一）高血压健康管理的原则和要求1、管理原则•建立完善的高血压健康管理体系，通过筛查，及时发现高血压患者。•为患者建立规范的健康档案，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。（一）高血压健康管理的原则和要求2、基本要求•社区卫生机构（乡镇、村卫生室）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。•高血压患者的健康管理由医生负责，按要求以入户或与门诊服务相结合的方式，进行上门随访管理。对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。•加强宣传，告知服务内容和意义，使更多的患者和居民愿意接受服务。•每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，由专人整理归档。•定期对社区高血压患者管理情况进行整理分析，向卫生决策部门报告重点问题和重要发现，根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争取社区居民与管理对象的配合。（二）高血压健康管理的内容和方法1、服务对象：常住居民中35岁及以上原发性高血压患者。2、高血压筛查与健康档案建立（1）高血压筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生机构（乡镇、村卫生室）就诊时为其测量血压。社区卫生服务机构门诊日志应设立首诊测血压登记栏目，对首诊发现血压异常者进行登记，进行跟踪测量，并记录结果。•对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日（2周或1周)3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。•对第一次发现血压水平为130～139mmHg/85～89mmHg的进行登记，纳入高危人群管理，每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。（二）高血压健康管理的内容和方法（2）建立健康档案：为明确诊断的原发高血压患者建立健康档案，档案内容包括：健康档案封面、个人基本信息、健康体检表、高血压患者随访服务记录表及其他医疗卫生服务记录表。（二）高血压健康管理的内容和方法3、高血压患者随访管理：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况增加随访次数。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥1