高血压急症和亚急症治疗策略曹广智

高血压急症亚急症治疗策略2010中国高血压指南解读青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智高血压急症或亚急症►流行病学资料缺乏►据报道1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象►在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3%，所有医疗急症的27.5%与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。在研究中高血压急症:高血压亚急症比为3:1Zampaglioneetal,Hypertension1996;27:144.定义高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫等。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。高血压急症的血压血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的惟一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。高血压急症的临床表现►────────────────────────────────────────────────────────────────►类型临床表现►────────────────────────────────────────────────────────────────►恶性高血压血压明显升高,舒张压＞16.9KPa(130mmHg),眼底出血渗出和►乳头水肿,肾功能不全,可有心脑功能障碍,如不及时治疗,可►能死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。►急进型高血压临床表现同上,但眼底无乳头水肿。►高血压危象在短期内血压明显升高,并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶►心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。►高血压脑病突然或短期内血压明显升高并出现严重头痛、呕吐、神志改变，►轻者仅有烦躁、意识模糊,严重者可发生抽搐、癫痫样发作、►昏迷。►─────────────────────────────────────────────────────────────────高血压急症的处理当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。但初始治疗不要因为对患者整体评价过程而延迟。高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。需要立即降压处理的高血压急症◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）◆高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血◆高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后◆高血压合并肾脏损害急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压◆儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳◆子痫◆外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止◆严重的鼻衄需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症►无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压►围手术期高血压（如近期的择期手术）►妊娠高血压►近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据►血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立高血压急症的原因►原发性高血压药物依从性差►继发性高血压主动脉缩窄库欣综合征颅内压升高肾功能障碍妊娠甲状旁腺功能亢进甲状腺功能亢进嗜咯细胞瘤原发性醛固酮增多症JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.器官功能损害►心肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿呼吸衰竭主动脉夹层►中枢神经系统高血压脑病脑血管意外►视觉渗出视神经乳头水肿视网膜出血►肾脏急性肾功能衰竭JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血压危象有关的临床常规检查►相关病史资料：既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、β受体阻滞剂等有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状►体检：血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体►化验：全血细胞计数心电图胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规►※特殊检查：如CT、MRI等（注意不要因检查而延误治疗）治疗原则高血压急症：应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快降压；消除恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，即160/100mmHg左右，如果可耐受，临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。高血压亚急症：可在24~48h将血压缓慢降至160/100mmHg。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5~6h。2~3天后门诊调整剂量，逐渐调整至目标血压。测量血压SBP180mmHg或DBP120mmHgSBP180mmHg或DBP120mmHg急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物干预的门诊病人高血压急症送入ICU高血压次急症肠胃外治疗，2小时内减少平均动脉压25%或直到器官损害稳定考虑院内院外治疗，基于患者的临床情况和可信度开始口服治疗维持稳定的血压继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25%常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较1.JNCVII2。EUSI20033.PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962高血压急症合并硝普钠（1）（3）乌拉地尔（2）尼卡地平（1）硝酸甘油（1）脑中风脑病±（高颅压慎用）+±（处方资料示禁忌：1）颅内出血尚未停止，2）脑中风急性期颅内压增高）不建议用于高血压急症一线治疗急性心衰/肺水肿++-（处方资料示禁忌：急性心功能不全）急性心梗/心绞痛心梗患者有增加死亡率的可能+±（冠脉缺血慎用）+（JNCVII仅推荐用于冠脉缺血患者）急性肾衰±（氮质血症慎用）++不建议用于高血压急症一线治疗理想静脉注射抗高血压药的特性►降低血压的同时不减少重要器官的血流供应►血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量►保护GFR和肾血流量►没有或很少的药物相互作用►很少加重相关的并发症►快速起作用►减少低血压“打过头”►不需持续的血压监控和经常剂量滴定►没有急性耐受性反应►方便易于操作►安全无毒性代谢物►多种剂型可用于短期或长期►减小交感神经兴奋作用