高血压急症的处理策略-杨艳敏

1高血压急症的处理策略阜外心血管病医院心内科急症抢救中心杨艳敏2高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESH／ESC2007年高血压治疗指南高血压急症(Hypertensiveemergencies)：——血压严重升高（BP180/120mmHg）——并伴发进行性靶器官功能不全的表现。——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。3高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压次急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要4高血压急症的概念几点说明在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重。一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高－如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视－并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。若患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP）140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症。5高血压急症的三层含义血压显著和突然升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害严重危及生命的临床综合症6高血压急症神经系统病变高血压脑病蛛网膜下腔出血高血压颅内出血心血管病变急性左心衰竭/肺水肿急性主动脉夹层动脉瘤不稳定心绞痛急性心肌梗死伴有严重高血压其他病变子痫嗜铬细胞瘤急性肾衰竭伴有严重高血压7高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板，纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上8资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则降低血压:初期目标是数分钟～2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在2～6小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药9患者危险性评估及个体化治疗发生高血压急症的患者基础条件不同，升高的血压对患者的影响及损害程度也不同。高血压急症的临床表现形式各异，首先要对患者的个体情况进行详细的评估，并作出危险分层，以确定对高血压急症的血压控制节奏和目标，制定个体化治疗方案10高血压急症个体化原则急性冠脉综合征：治疗紧急度1h血压目标：降至正常硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、地尔硫卓、尼卡地平11高血压急症个体化原则急性肺水肿：治疗紧急度1h血压目标：降至正常治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷硝普纳、利尿剂12高血压急症个体化原则主动脉夹层：紧急度10－30min（平均20min内）目标血压120mmHg减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt），和外周动脉压(夹层与左室射血速度密切相关）Β受体阻滞剂＋血管扩张剂硝普纳、地尔硫卓、尼卡地平、艾司洛尔13高血压急症个体化原则美国卒中协会指南2003欧洲脑卒中协会指南2003缺血性脑卒中缺血性脑卒中应延缓降压除非血压很高（220/120mmHg）考虑降压治疗除非计划溶栓（185/110mmHg）考虑降压治疗否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重降压目标24小时内压力下降不超过10-15%JNCⅦ：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳定前或好转前，BP控制在中间水平160/100mmHg14高血压急症个体化原则出血性脑卒中：降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极目前仍无临床试验证据降低颅内压重于降血压15高血压急症个体化原则出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update16高血压急症个体化原则合并肾功能不全的高血压急症选用增加或不减少肾血流量的降压药。避免使用有肾脏毒性作用的降压药。肾排泄或代谢的降压药，剂量应用常规的1/3-1/2左右，根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法。血压不宜降得过低，一般以降至150-160/90-100mmHg为宜，以免降低肾血流量，加重氮质血症。高血压急症伴肾脏损害要在1～12小时内使平均动脉压下降0～25％，平均动脉压在第1小时下降10％，第2小时下降10％～15％。17高血压急症的治疗目标急性期－血压管理（治疗手段）－保护恢复靶器官功能（治疗目的）－血压水平与靶器官损伤不一致慢性期－靶目标血压－额外的脏器保护作用18高血压急症静脉注射药物19高血压急症药物选择起效时间持续时间不良反应重要脏器组织灌注20硝普纳动静脉扩张剂数秒钟起效，作用持续1－2分钟，血浆半衰期3－4分钟降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑血管意外患者不利冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。AMI后早期应用死亡率增加氰化物蓄积、细胞毒性反射性心率增快肝肾功能不全时慎用21艾司洛尔心脏选择性超短效β阻滞剂60秒内起效，作用持续10－20min经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压22尼卡地平第二代二氢吡啶类钙拮抗剂起效时间5－15min，持续4－6h较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高心输出量和冠脉血流可用于冠心病和收缩性心衰反射性心率增快23地尔硫卓非二氢吡啶类钙拮抗剂起效时间迅速，半衰期1.9h较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高冠脉血流具有负性肌力和负性频率27地尔硫卓对血液动力学影响Ref:EoliaPharmacol.Japan,77,195(1981)28地尔硫卓对脑循环的影响扩张脑动脉及微小动脉，抑制痉挛在降压药物中，对颅内压影响较小降压不减少脑血流抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织29脑出血病人的脑循环改变Ref：岩手医科大学高次救急脑神经外科提供30合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较NeurologicalResearch16:97-99(1994)脑31肾脏的作用增加肾血流量增加肾小球滤过率减少尿蛋白显示排钠利尿作用32对内分泌的作用抑制交感神经兴奋，抑制儿茶酚胺的过度释放抑制肾素及醛固酮的过度释放增加胰岛的敏感性对糖代谢无影响33小结高血压急症的处理应超出“单纯降压”重点保护靶器官功能药物选择因病而异、因人而异34谢谢！