肩峰下撞击综合征

肩峰下撞击综合征沈继肩峰•临床上非常重要的骨性标志。肩峰位于锁骨外侧端的外侧，高耸于肩关节的上方，为肩部的最高点。肩峰下间隙（1-1.5cm）顶部：由肩峰、喙肩韧带、喙突共同构成喙肩弓.底部：由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成.间隙内组织：冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊上部.定义肩峰下撞击综合征是肩关节外展运动时，肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及肩峰下结构，使局部骨质增生及硬化、肩峰下滑囊受挤压，造成肩部疼痛、肩无力及活动受限。从事棒球、垒球、体操、羽毛球及网球等运动项目以及从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。发病机制解剖学指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击征.肩峰存在三种不同解剖形态：I型：水平状肩峰（17%）肩峰平直，肩峰下表面光整II型：曲线形（43%）肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲III型：钩状肩峰（40%）肩峰的尖端呈钩形发病机制动力学：指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征.肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群），关节不稳定过度肱骨头上移压迫肩峰下组织撞击产生临床特点疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节主动外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。肌力下降：与肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）撕裂有关。关节活动度受限：主要为肩关节外展受限，可合并内旋活动度下降。肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据。特殊检查：Neer撞击试验(＋)Hawkins撞击试验(＋)空罐试验(＋)Apprehension试验(＋)Speed试验（+）诊断标准•当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。•思考题：如何鉴别肩峰下撞击综合征与肩周炎？Neer将撞击征分为三期第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱保守治疗效果较好。肩痛经休息可消失。第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音。保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。治疗原则止痛休息和避免上举运动重塑正常的生物力学以维持正常间隙肩袖和肩胛带肌群稳定性训练康复治疗（非手术治疗）•物理因子治疗•冰敷、热敷•短波治疗•超声治疗•TENS（经皮神经电刺激）•磁疗•运动疗法•主动活动（前屈、外展、外旋）•关节松动（加大关节间隙）•肌力增强训练（肩胛下肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌）•肩关节稳定性训练（双手撑墙，球上撑地）•肩周软组织牵拉训练（前屈、外展、外旋）•功能性训练（抛接球、推车、梳头）肩胛下间隙内封闭治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴线，在肩峰外侧缘以外约2cm处为进针点，注射曲安奈德-利多卡因溶液，避免用力1周。优点：易开展，治疗费用低，缓解疼痛快和康复时间短缺点：未解决根本原因不能处理关节内同时并存的疾病多次注射会对肩袖造成损害手术治疗•对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二头肌长头腱断裂等病例，可通过手术对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。如单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩袖、肱二头肌腱修复术等，所应用的具体方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术是最基本的方法，手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法。病例讨论王某，女，30岁，售货员，羽毛球爱好者。右上臂外侧疼痛三个月，近期加重入我科求诊。X片示：肱骨大结节密度增高，骨质硬化谢谢聆听！