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胃肠道上皮性肿瘤的维也纳／WHO新分类南昌大学医学院病理教研室俞薇薇背景长期以来,国内外对胃肠道上皮性肿瘤的分类、命名术语不统一。胃腺瘤Vs异型增生结肠原位癌Vs高度异型增生直肠粘膜内癌Vs直肠上皮（粘膜）内瘤在癌前病变诊断上的紊乱反应了日本和西方学者观点上的差异，可导致过度治疗。需要制定国际统一的胃肠道肿瘤分类和命名术语分类观察的标本类别胃病变35例，结直肠病变20例，食管病变21例。每类标本均为活检和切除标本日本和西方观点诊断的相互符合率31位病理学家（12国家）例数符合率胃35例28%（10／35）结直肠20例15%（3／20）食道21例14%（2／21）传统的描述性术语的弊端通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致腺瘤／异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大。缺乏与临床相关的分类种类，已经构成活检和切除标本的诊断分歧，导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗。自1996-1998年，由来自12个不同国家的8-31位病理学家和临床学家组成的专家组分别在东京、慕尼黑、Padova（意大利）和Vienna举行了组织切片研讨会，做出了胃肠上皮肿瘤分类，并于1998-2000年出版。修订的维也纳分类应用评价自2001年，日、德、英、美、加几篇综述性文献已得出结论：应用修订的Vienna分类能使上述问题得到更好的解决。修订的分类对患者的临床处理有用。应用维也纳分类日本和西方观点诊断的相互符合率例数原符合率统一分类符合率胃35例28%（10／35）83%（29／35）结直肠20例15%（3／20）50%（10／20）食道21例14%（2／21）90%（19／21）修订的维也纳分类适用范围：全胃肠道腺上皮和鳞状上皮病变。检查材料：活检和切除标本。分类种类：五个类型修订的维也纳分类意义：为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提供了一个良好的基础。注意点（临床医师）：决定治疗之前，临床医师应当考虑有否活检标本取检错误，其后果导致低估肿瘤变化的分期（程度）和浸润深度，活检标本的组织学诊断仅为全部临床资料的部分，应当附加适当的内镜、放射和超声对病变本质和浸润深度的评价。修订的维也纳胃肠上皮肿瘤分类1无肿瘤2不确定肿瘤3粘膜低级别肿瘤低/中度异型增生4粘膜高级别肿瘤高度异型增生/原位癌/粘膜内癌4.1高级别腺瘤／异型增生4.2非浸润癌(CIS)4.3可疑浸润癌4.4粘膜内癌5粘膜下或深部浸润癌分类的意义和局限性无论西方和日本病理学家都不能够重复第4类的各亚类病变，这些亚类临床上类似，只需内镜和外科局部切除；适当地分为5个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。推荐的治疗方法1无肿瘤选择性随访2不确定肿瘤随访3粘膜低级别肿瘤内镜切除或随访4粘膜高级别肿瘤内镜和外科局部切除4.1高级别腺瘤／异型增生4.2非浸润癌(CIS)4.3可疑浸润癌4.4粘膜内癌5粘膜下或深部浸润癌外科切除名词解释上皮内瘤（Intraepithelialneoplasia,IN）是指基底膜以上上皮内的浸润性癌前的一种肿瘤性改变，形态上表现为结构和细胞学的异常，呈克隆性生长，易进展为浸润性癌并发生转移。异型增生（Dysplasia）腺瘤（Adenoma）Low-gradeintraepithelialneoplasia低级别上皮内瘤Dysplasia1Dysplasia2High-gradeintraepithelialneoplasia高级别上皮内瘤Dysplasia3Carcinomainsitu1无肿瘤（negativeforneoplasia）无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增生性、萎缩和化生性上皮。腺上皮：腺体的形状和排列规则；鳞状上皮：保留向表层逐层分化的特征，在非典型和正常上皮之间无明确的分界，核大小，形状一致，极间正常，染色质一致。临床处理：组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如果临床医生考虑活检组织不能代表病变全部可以提示随访。2不确定肿瘤（indefiniteforneoplasia）不确定肿瘤，即一个病变诊断时不能确定是非肿瘤抑或肿瘤。包括两种情况：反应性／再生性和肿瘤性病变。其结构和核的改变属于①在癌和反应性上皮，②腺瘤和反应性上皮之间正确诊断持怀疑者。腺体大小不规则，偶有核异型小凹增生伴细胞非典型性不确定肿瘤的评价产生怀疑的原因：缺乏经验，检材不确定或不充分。解决方法：更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。随访期间除去反应性变化的原因，如：抑制胃酸法，去HP或非甾体抗炎药(NSAID)，可能增加证实病变真实特征的可能性。3粘膜低级别肿瘤(mucosallowgradeneoplasia)黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的“低级别腺瘤”或“低级别上皮内瘤”和传统上所指的鳞状上皮病变“低级别异型增生”。WHO消化系统肿瘤分类中“异型增生”被“上皮内肿瘤”替代。低级别肿瘤相当于轻中度异型增生。低级别腺瘤低度异型增生低级别上皮内瘤中度异型增生临床处理：活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，如果临床怀疑胃－食管返流性疾病，抑酸疗法后食管活检随访。多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行内镜切除，有些病变可能漏诊，尤其是取材错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，这些病例可以依据临床所见选择随访。4粘膜高级别肿瘤(mucosalhighgradeneoplasia)该类包括4个诊断术语，即“高级别腺瘤／异型增生”，“原位癌”，“可疑浸润癌”和“粘膜内癌”。合并的理由：四个诊断重复性差，而临床意义相同。对于研究进一步分类是重要的，而对于临床单一种类即足够。高级别腺瘤高度异型增生原位癌高级别上皮内瘤原位癌高级别上皮内瘤原位癌“黏膜内癌”原位癌高级别上皮内瘤“高级别上皮内瘤黏膜内癌治疗局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。食管、胃和结直肠粘膜肿瘤淋巴结转移的机率可忽略不计。局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（2－3％），类似结果见于胃+淋巴结切除者（1－5％）。大多数粘膜高级别肿瘤性病变应当行内镜切除侵袭性癌5黏膜下或更深的浸润癌(submucosalofdeeperinvasionbycarcinoma)侵袭性癌来源于凹陷型腺瘤Vienna分类的指导原则及共识侵袭是诊断癌的前提食道、胃：侵袭固有层结直肠癌：只有瘤性病变通过粘膜肌层到达粘膜下层时才诊断为癌。因侵袭粘膜肌层不发生转移，尽管形态上存在原位癌和粘膜内癌。小结病理报告中注明类型，并加以描述。在活检报告低或高级别肿瘤时最好加一个修饰词－－“至少”，以提醒临床医师是否有标本取检错误的可能。活检诊断“不确定肿瘤”应当请有经验的病理医师会诊(复诊)或重新获取更充分的检材。尽量少诊断“原位癌”、“粘膜内癌”。