先天性肾病综合征

先天性肾病综合征CongenitalNephroticSyndrome定义•出生后1岁内（多在3－6个月）发生以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要表现的肾病综合征病因和分类CNS原发性继发性：伴其他先天异常者：如脑畸形，Drash综合征等芬兰型先天肾病综合征（CNF)肾小球弥漫系膜硬化症（DMS)微小病变型（MCGD）灶性硬化型肾病（FSH）与感染有关：如梅毒、CMV感染等毒素：汞其他：如红斑狼疮、肾静脉血栓等157263222051015202530华北华南华东西北东北华中西南地区例系列1我国CNS的地域分布我国CNS的分型16500432010203040CNFDMSMCGDFSH继发性其他（未病检）CNS分型例数系列1我国CNS的预后252066051015202530死亡放弃治疗好转出院其他预后例数系列1芬兰型肾病综合征（CNF)•常染色体隐形遗传疾病，最多见•缺陷基因位于19号染色体长臂基因NPHS1突变nephrin缺陷基因NPHS2突变podocin缺陷肾小球足细胞裂隙膜及其附近成分缺陷大量蛋白尿CNF病理特点•光镜：肾小球上皮足突融合近曲小管囊性扩张“鹅颈病变”轻微系膜增生HE染色病史和临床表现•出生史：早产、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎盘（体重25％）•起病早，生后即可有临床表现，3个月之内出现蛋白尿，水肿•腹胀、腹水、矮小、耳低、眼距宽、鼻小、颅缝宽、骨龄和智力发育迟缓实验室检查•尿蛋白增加：4－13g/dl•血尿常见•血浆蛋白：16－30g/L,•血胆固醇：5.2－15.6mmol/L•Cr和BUN在病程后期增高•T3和T4降低•B超：肾脏增大、肾皮质高回声与髓质界限分明诊断•阳性家族史•蛋白尿和低蛋白血症•胎盘大（出生体重25％）•出生后6个月内GFR正常•除外其他导致CNS的病因•肾活检（3－6个月后呈典型改变）鉴别诊断•心源性和生理性水肿•神经管畸形、Turner综合征等（羊水AFP）•除外继发性CNS•弥漫系膜硬化症：发病多迟于生后3个月，起病快，多死于尿毒症，肾活检明确•其他原发性CNS：如微小病变和灶性硬化，活检可明确，可能对激素和免疫抑制剂敏感治疗•改善蛋白质营养不良•治疗高凝状态、防止栓塞合并症•防治感染•卡托普利＋消炎痛；埃拉普利（enalapril)•肾移植：根治手段保守治疗体重达7公斤双侧肾切除终止蛋白尿血液透析维持数月择期换肾预后•预后差，一般1－19个月内死亡，平均7.6个月•换肾后有报道蛋白尿复发（约20％），研究表明可能与患儿血液中有抗nephrin抗体有关，使用甲强龙和环磷酰胺能缓解产前诊断•孕15－20周测羊水和母血中的AFP（但需排外神经管缺陷、双胎和Turner综合征）•染色体DNA分析病例分析83556患儿，男，34天大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。出生时羊水混浊，脐带胎盘和Apgar’s评分不详（后追问病史胎盘较大），否认窒息抢救史。出生体重2.45kg，生后母乳喂养。2天前出现解黄色糊状便，无粘液和脓血，每天10余次，伴少尿，无呕吐，无发热，伴腹胀，1天前出现反应差，伴全身皮肤硬肿，故于2004年12月8日外院转入我院求治。患儿父母体健，无遗传病史，有一姐姐，6岁，身体健康。入院查体：T37℃P162次/分R68次/分Wt2.385KgBP58/28mmHg呼吸急促，急性病容，烦躁不安，全身皮肤硬肿，无黄染，颜面部可见少许毛细血管扩张，臀部和会阴处可见皮肤水肿和破损。头围34cm,颅缝扩张，前囟饱满，双肺呼吸音稍粗，偶可闻及痰鸣音。心脏未闻及异常，腹胀明显，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱，约3次/分，移动性浊音阴性，四肢肌张力偏高。诊疗经过入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管型，少尿，电解质紊乱（低钙，低钾）和肝肾功能、心肌损害、低蛋白血症、高脂血症以及血象和CRP升高后给予速尿利尿，白蛋白、血浆支持，果糖营养心肌、肝利欣护肝治疗以及纠正水电解质紊乱和青霉素、罗氏芬和灭滴灵等抗感染等处理后，患儿肝肾功能好转，CRP明显降低，但一直持续少尿，蛋白尿并有顽固低钙，低钾血症，腹胀明显，入院后第3天出现腹水和全身水肿，反应差，为明确诊断在第4天B超引导下行双侧肾穿刺活检术，病理结果提示微小病变型肾病，家属在入院后第5天放弃治疗。主要辅助检查尿常规9/12:蛋白》3g/L,潜血中量，白细胞4个/ul,红细胞26个/ul10/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞12个/ul，颗粒管型6个11/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞10个/ul，颗粒管型16个血常规8/12：血常规WBC33.9*10^9/L,HGB147G/L,PLT327*10^9/L9/12:血常规白细胞22.5*109/L,Hb126g/L,PLT230*10^9/L11/12:血常规白细胞18.4*109/L,Hb162g/L,PLT107*10^9/L血液生化8/12：BUN22.17mmol/L，Cr121.4mmol/L,ALT273U/L，TP25.9g/L,CK-MB1636IU/L，TBIL17.3umol/L,Na138.3mmol/L,Cl110.5mmol/L,Ca1.09mmol/L,K4.21mmol/L,,CRP21.38mg/dl,11/12:BUN5.31mmol/L，Cr28.40mmol/L,ALT113U/L，TBIL20.90umol/L,TP32g/L,Na148mmol/L,Cl108.9mmol/L,Ca1.33mmol/L,K2.41mmol/L,,CRP2.71mg/dl血气分析8/12：PH7.36,PCO22.08KPa,BE-13.5mmol/L12/12：PH7.49,PCO24.92KPa,BE4.2mmol/L电解质10/12：Na147.8mmol/L,K2.25mmol/L,Ca0.64mmol/L12/12:Na148.6mmol/L,K2.33mmol/L,Ca0.66mmol/L主要辅助检查免疫五项10/12：IgA0.63g/L,IgG0.85g/L,C30.83g/L,余正常血脂三项：13/12：Glu:7.20mmol/L,TG2.87mmol/L;TCH7.06mmol/L24小时尿蛋白定量12/12：0.479g/24h血培养13/12：未见细菌生长大便培养10/12：未见细菌生长胸腹平片8/12：肺炎和胃肠功能紊乱,不排外NEC11/12:1、考虑早期NEC改变；2、肺血增多，考虑左心功能不全头颅CT11/12：脑实质稍饱满，颅缝增宽，颅内未见占位肾脏B超12/12：双肾形态正常肾活检结果左肾未见肾组织；右侧肾小管可见大量蛋白，系膜细胞稍增多，符合微小病变型肾病最后诊断•腹泻病•败血症•硬肿症•多器官功能障碍•电解质紊乱（低钙，低钾血症）•代谢性酸中毒•先天性肾病综合征（微小病变型）讨论•本例起病时间早，有羊水污染和大胎盘病史，典型“三高一低”，C3补体降低，体检颅骨分离，颅缝宽，腹胀，有腹水，特殊面容，符合芬兰型先天肾病综合征的表现，但病理结果提示微小病变型肾病，不能排外起病时间短，近曲小管尚未形成典型“鹅颈样病变”的可能。此外由于活检标本取样少，且左侧取样失败，故尸检结果可能更为可靠。•我国文献尚未检索到先天性肾病综合征（微小病变型）的报道，本例为第一例经病理证实的报道。有文献报道激素治疗可能有效。•本病例24小时尿蛋白正常，可能与24小时尿量少有关。•如何解释患儿顽固性低钾、低钙？（肾小管重吸收障碍、水肿稀释、蛋白结合钙离子经尿排出体外、使用速尿治疗、禁食导致摄入不足）？•遗憾之处：1):未能完善甲功五项、致畸四项和梅毒血清学检查，尚未能完全排外继发性先天肾病综合征，2):家属由于经济原因放弃治疗，否则可以尝试使用激素冲击疗法观察尿蛋白的改变情况。