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椎间孔镜技术的历史及现状资料来源：德国慕尼黑MunichSpinInstitute脊柱中心Schubert教授西班牙巴塞罗那CMT脊柱矫形中心RudolfMorgenstern教授韩国首尔Wooridul脊柱医院SangHoo-Lee教授德国Joimax公司第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授解放军总医院骨科张西峰教授各种手术入路选择：1、椎间孔镜入路：可解决TransforaminalAccess椎间孔途径InterlaminerdorsalAccess后路或椎板间入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal远外侧或水平入路前路1.椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路2.不同入路各有优缺点，椎间孔途径适用范围最广手术入路选择P1一.后外侧入路解剖为安全三角工作区●前界为出口神经根●下界为下椎体的上终板●内界延伸为行走神经根与硬膜囊YESS是从内到外的技术P2手术步骤：1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色2.中线旁开8—12cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片适应症：1.包容型椎间盘突出2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型3.极外侧型突出4.椎间盘源性疼痛后外侧入路的局限性•较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人•横突宽和/或骨赘形成压迫神经根•椎管狭窄、椎间孔小•严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人•(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3二.远外侧或水平入路P4正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意C臂透视下观察肠管位置三.后路或椎板间入路---L5S1MEDInterlaminar•MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉•工作通道较大，与开放手术相似•需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板•(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，•微创局麻手术。•工作管道直径仅7mm•皮肤切口仅（6-8）mmP5椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰比较术中所见神经根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游离椎间盘2.钙化的椎间盘3.中央型椎间盘4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人手术适应症四.椎间孔途径-----TESSYS技术1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性2.椎间孔入路即TESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外侧入路In—Out技术无法处理游离型病变P7侧面观轴向观逐级引导扩张P8背面观手术入路的设计和原理手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织7.根据病情可调整套管位置进入盘内，处理变性髓核或清理椎间盘Transforaminalendoscopicaccess内窥镜穿刺入路P9CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经弧形导杆进入神经孔P10直型导杆难以进入L5-S1，必须使用弧形导杆1.弧形导杆引导扩孔，切削小关节突外沿，扩大神经孔，暴露硬膜囊和神经。2.弧形导杆卡入神经弓，保护神经并避免扩孔钻过度深入超过椎弓根中线损伤硬膜使用扩孔钻扩大神经孔弧形导引杆引导下植入1级和2级套管，再使用扩孔钻切削小关节突，扩大椎间孔P11逐级扩大神经孔2mm弧形导杆三级套管扩张在导针和导管引导下扩孔神经根P.tr.P.art.sup.小关节突扩孔小关节突使用扩孔钻切削小关节突外缘5/2006firstendoscopicprocedureL4-5P.o.painfreetimeof4WeeksEarlyrezidivaftertwistingRadicularpainL5andhypesthesiaoffoot8/2006secondlookbyTHESSYSagainTransforaminalsequestrotomyL4-5Nowpainfreeandnohypesthesia49yoldpatientP12Intraforaminalherniation椎孔内突出Reameroverrodandsleeve沿导杆和套管使用扩孔钻Guiderod导杆Guidesleeveatthefacetjoint定位在关节突的套管Workingsleeve植入工作套管P13Curvedrod1intotheforamenL4-5弧形导杆进入L4-5椎间孔Reamingoverrod2andsleeve2扩孔钻沿第2级导杆和套管进入Insertingforcepsoverworkingsleeve沿工作套管放入钳子BigherniationatlevelL4-5L4-5巨大椎间盘突出P14Intra-OperativeEndoscopicView术中镜下所见图像P22Lig.long.post.后纵韧带Nerv神经Lig.flavum黄韧带Herniation突出椎间盘镜下图像P23prepost手术后2年对照P26prepost手术后2年对照P27AdvantagesofTESSYS-techniqueTESSYS技术优势•Nogeneralanesthesia,thuslowerriskofnervedamageandthrombosis局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低•Minimalinvasiveapproach,thuslowerriskofinfectionandbleeding微侵袭,出血和感染几率低•Outpatientprocedurepossible可以门诊手术•Recoverytoworkonaverageafter8weeks平均8周恢复正常工作•Rapidreliefofthepain迅速缓解疼痛•Minimalpostoperativepain术后疼痛轻微•Directaccesstothesequester直接摘除病变组织•Highsatisfactionofthepatients病人舒适度极高P28TESAlternativeTESSYS技术的适应症•Transforaminalapproachwithvariableangledegree角度可变的椎间孔入路途径•Tissueprogressivedilatation逐级扩张•PreviousReamedForaminoplasty正式手术前的椎间孔扩孔成型•Easyaccesstointradiscalspaceandtoepiduralspace非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢•Accesstoallintracanalherniationsinanydisclevel,cranealorcaudalmigrated可到达任意节段，所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行P29Hazards注意事项•DonotbeginatlevelL5-S1!!初期不要从L5-S1开始入手•FirststepisDiscography.术前做椎间盘造影•LumbarSkoliosiswithdiskherniationsareverydifficult!Rotation!合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择•Puncturethefacetjointfirst,thanchangethedirectionintothedisc.做小关节成型后,再进入椎间盘•Controllingofeachstepbyimagingin2planes每一步操作时均做正、侧位透视•IfDirectionofreamingiswrong-nocompleteremovalofherniation如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织•Reamingistooexcessive-duramaterdamage.如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险P30手术设备Joimax椎间孔内窥镜三级扩张导杆、导管穿刺定位套装及多级扩孔钻用于椎间孔成型处理骨性狭窄的镜下扩孔钻超过50种的专利器械微创、安全地摘除病变组织P31P32处理骨性病变的专利器械手术结束时刮削软骨终板，创伤修复过程中，退变的椎间盘获得营养物质补充，便于恢复与重建P33