冠状动脉搭桥手术的配合

冠状动脉搭桥手术的配合河南省人民医院手术部李丹丹冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是西方国家造成死亡的主要原因。我国虽是冠心病的低发国家，但近20年来发病率有明显上升趋势。多在中年以上发病，男性发病率与死亡率明显高于女性。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化、钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。主要侵犯冠状动脉主干及其近端分支，左冠的前降支与回旋支发病率较右冠高。目前治疗冠心病的方法冠心病内科药物治疗介入治疗外科治疗冠心病的外科手术什么是冠状动脉搭桥术？CoronaryArteryBypassGrafting(CABG)（冠状动脉旁路移植术）利用患者自身的血管（乳内动脉、大隐静脉等）在主动脉或其分支与病变以远的冠状动脉之间建立一条旁路，这条旁路即称“桥”，这项外科手术技术即称为“冠状动脉搭桥术”，简称“搭桥术”。血液从主动脉通过这支桥流向原来缺血的心脏区域，从而恢复心脏正常血液供应、改善心肌缺血、消除心绞痛。解剖前降支廻旋支对角支钝缘支右冠解剖1、升主动脉2、左主干3、左前降支对角支4、廻旋支钝缘支5、右冠后降支左室后支手术体位仰卧位，胸下垫软垫。双腿抬高15°-20°。双腿微曲，膝关节外展。手术方式1、体外循环下:人工心肺机辅助2、非体外循环（心脏跳动）下3、并行循环心脏不停跳手术物品成人体外器械、体外基础包、体外电锯、搭桥加器械、搭桥胸撑、成人关胸加器械、体外灯把、搭桥敷料、一次性敷料包手术物品1#7#慕思线、0\6,0\7，0\8，0\3prolene线、7*17,4*12无损伤线、0\2，0\4可吸收线手术物品电刀笔、吸引器皮条、弹力绷带、棉垫、静脉夹持器、冠脉刀片、血管夹、主动脉打孔器、骨蜡、小号，中号钛夹、胸管、钢丝、分流栓、心表固定器、喷雾系统、罂粟碱、肝素、温盐水、22号套管针10ml,20ml,50ml注射器、手术物品手术配合1、消毒：上至颌下、颈部，两侧至腋中线，会阴部，双下肢，双足。2、铺巾：常规铺巾。3、固定电刀、吸引器，将器械盘置于病人大腿处，下垫高敷料，防止压伤病人会阴部。4、取大隐静脉一般首选左下肢大隐静脉，取左下肢外旋外转位，用22#刀片于内踝部大隐静脉处切开皮肤，游离大隐静脉后切断，远端用7#线扎闭，近端将橄榄针头置于血管内，用7#线固定后，连接20ml肝素水注射器，推肝素盐水，检查血管是否通畅，满意后用组织剪沿大隐静脉走向剪开皮肤，从远端开始逆行游离大隐静脉，1#线结扎分叉处血管，游离足够长度后，剪断血管，近心端用7#线结扎，中号钛夹加固。取下来的大隐静脉用肝素水尾巴垫包裹，妥善保管，备用。0\2可吸收缝合皮下，0\４可吸收缝皮，弹力绷带加棉垫加压包扎下肢。（取静脉的器械单独放置，特别是电刀头，防止电烧伤）文字性内容较多，可考虑改口头叙述5、取内乳动脉正中劈开胸骨，用内乳动脉胸撑撑开胸骨，使左侧胸廓抬高，将手术床偏向左侧，推开左侧纵膈胸膜，用电刀（功率调至25）距离胸骨1cm左右，平行于左乳内动脉走行切开胸内筋膜，上至第一肋间隙，下至剑突，将内乳动脉及其伴行组织从肋软骨和肋间隙表面游离下来，肋间血管分支用小号钛夹夹闭，静脉剪剪断。在断内乳动脉前，通知麻醉医生推注肝素，全身肝素化后，横断动脉，远端夹血管夹。开放内乳动脉，观察流量满意后，哈巴狗钳暂时夹闭，罂粟碱水尾巴垫包裹，放于胸腔备用。6、探查心脏电刀切开心包，悬吊。探查心脏，确定搭桥方式。如需在心脏停跳下操作，在探查心脏后建立体外循环。如为不停跳，需准备心表固定器、吹雾系统、易扣。体外循环建立1、无名动脉开口下方（主动脉）2、右心耳（腔房管）3、主动脉根部（冷灌针）常规建立体外循环，根据需要可不套带，开机转流后心包内置冰泥，保持心脏局部低温。缝线的选择乳内动脉选用0\8或0\7prolene线，大隐静脉远端用0\7prolene线，近端用0\6prolene线。全动脉化，远端吻合用0\8prolene线，近端主动脉吻合用0\7prolene线。修剪桥血管吻合乳内动脉时，先松开血管夹，观察血流量后夹闭，根据吻合部位确定乳内动脉的长度，修剪吻合口周围组织，将吻合口剪成斜面以备吻合。修剪大隐静脉，推注肝素水，使血管充盈，检查静脉有无漏口，如有漏口用小钛夹夹闭或0\7prolene线缝合。7、冠状动脉远端的吻合内乳动脉的吻合：选好合适的吻合部位后，如为体外循环，则用小耙子撑开心脏表面脂肪。用64°冠脉刀切开心脏表面脂肪组织、心外膜，15°冠脉刀沿血管前壁中央纵行刺开血管，用前向剪向前、直角剪或回头剪向后扩大切口至所需吻合的切口长度。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径探测及探查冠脉远端通畅情况。吻合血管如为非体外循环需安装心表固定器和心表吹雾系统。为便于吻合时的操作应先调好吹雾系统的水气流，准备合适型号的分流栓，保证手术野清洁无血，便于吻合。递精细圈镊，用64°冠脉刀切开心脏表面脂肪组织、心外膜，硅胶线穿过冠脉下肌层缝合蚊氏钳牵引，15°冠脉刀沿血管前壁中央纵行刺开血管，用前向剪向前、直角剪或回头剪向后扩大切口至所需吻合的切口长度。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径探测；置入分流栓。吻合时，左手递精细圈镊，将缝线一端夹笔式针持，递于主刀右手，另一端夹皮头血管夹，插入胸撑上小孔内。吻合结束时，打水湿润主刀双手，便于打结。主动脉部吻合先用带毡片0\3prolene线在主动脉根部预置荷包，组织剪剪开主动脉外膜，放入易扣装置，用11#刀片在主动脉吻合部位开口，3.5-4.0mm打孔器打孔，用0\6prolene线吻合。吻合完毕，拔出易扣装置并打结，0\3prolene加固缝合。（如体外循环下，则心脏复跳后，侧壁钳辅助下，拔除冷灌针后再行吻合。缝合完毕后先排气再打结。）示意图优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写原理同前吻合血管在血管与主动脉吻合后，逐级与狭窄的冠脉吻合，并且每吻合一支就可开放一支，使其供应区域得到血供，缩短了相应心肌的缺血时间，减少了心肌细胞的损伤。吻合结束时，检查各处吻合口无漏血，桥血管无扭曲、无打折。安置纵膈及胸腔引流管，彻底止血，清点物品。7*17无损伤线关闭心包，5号钢丝缝合胸骨。1号可吸收薇乔线缝合肌层及皮下，4号皮针可吸收线皮内缝合绣皮。巡回护士配合温度不停跳搭桥，室温应调至23°以上，停跳搭桥开放主动脉后，室温也应调至23°以上。药品抗生素、奥美拉唑、肝素、罂粟碱的配制。通路动、静脉通路，尿管。妥善固定，防止脱落。体位根据病人体型选择合适的厚方垫，垫于胸背部、上端平肩，头部垫啫喱圈，臀部垫啫喱方垫，双腿抬高15°-20°。高值物品心表固定器、吹雾系统、易扣等。