冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

循环系统疾病病人的护理湖北省高职高专护理类专业规划教材徐财神----内科护理学冠心病病人的护理内科护理掌握冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义。掌握心绞痛病人的护理及健康指导内容。掌握急性心肌梗死的临床表现。掌握急性心肌梗死病人的护理。掌握冠心病二级预防ABCDE原则。熟悉动脉粥样硬化的危险因素。教学目标内科护理熟悉典型心绞痛的临床表现。熟悉典型心绞痛、急性心肌梗死的实验室检查及其他检查结果、治疗原则与要点。了解冠心病的临床分类与分型。了解心绞痛、急性心肌梗死的病因及发病机制。教学目标内科护理病例导入李大爷，今年65岁，家住六楼，没有电梯。几十年来，他上下楼都是一鼓作气，中间都没有停顿过。可是最近2年，李大爷发现自己回家爬楼变得吃力了。今天回家时，刚爬到4楼，李大爷突然感觉到胸口像压了一块大石头，心也突然紧了起来，好像有只手将自己的心脏拧了一把一样，还有一丝轻微的疼痛。当时全身一热，额头上冒了一些汗珠，呼吸也变得急促起来。李大爷不得不暂停在楼梯间的平地上，用手捋捋胸口，好给自己顺顺气，就这样听了两分钟后，人才缓过来，呼吸顺畅了，胸口也不闷了，有一步步拾阶而上，他明显感觉，脚步没有那么有劲了，手也要开始借助扶梯了。内科护理结合上述病例请思考：1.李大爷的主要护理问题是什么？2.我们应该首先为李大爷采取什么护理措施？病例导入内科护理定义冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是冠状动脉性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化或痉挛，使冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。内科护理危险因素不可控制的因素可以控制的因素年龄性别家族史血脂异常高血压吸烟糖尿病职业肥胖内科护理无症状型冠心病（隐匿型冠心病）心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死临床分型内科护理心绞痛(Anginapectoris，AP)是由于心肌暂时缺血、缺氧引起的，以发作性胸骨后压榨性疼痛为主要表现的临床综合征。定义内科护理•基本病因冠状动脉粥样硬化引起动脉管腔狭窄•发病机制心肌需氧和供氧之间的不平衡病因与发病机制内科护理•部位：胸骨体中段或上段之后•性质：•持续时间：•诱发因素：•缓解方式：1.临床表现：疼痛（chestpain）病情判断内科护理•部位：胸骨体中段或上段之后•性质：重、紧、闷、胀•持续时间：轻者1～5分钟，重者可达10～15分钟，很少超过30分钟•诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、受凉•缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解1.临床表现：疼痛（chestpain）病情判断典型胸痛：用力—胸痛—休息—缓解内科护理稳定型心绞痛，SAP不稳定型心绞痛，UAP2.临床分型也称劳力性心绞痛，是最常见的类型。特点：心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变。病情判断内科护理稳定型心绞痛，SAP不稳定型心绞痛，UAP2.临床分型特点：胸痛加剧恶化，心绞痛发作的次数、时间与严重程度均明显增加；休息时或无诱因都可发生心绞痛；近2个月内新发生的心绞痛。病情判断UAP容易发展为急性心肌梗死和猝死内科护理3.心电图检查以R波为主的导联ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛发作时，有关导联ST段抬高）病情判断内科护理Coronaryangiographyis“goldstandard”4.CoronaryAngiography(冠状动脉造影)病情判断内科护理内科护理•改善冠状动脉的供血•减轻心肌的耗氧•同时治疗动脉粥样硬化药物治疗、手术治疗和介入治疗AP治疗方法心绞痛治疗心绞痛治疗原则内科护理内科护理（一）终止心绞痛发作1.休息2.吸氧3.药物治疗：作用迅速的硝酸酯类药物舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服消心痛2.5~10mg吸入亚硝酸异戊酯中药：麝香保心丸内科护理（二）预防心绞痛发作1.避免诱发因素心肌耗氧量的因素诱发冠状动脉痉挛的因素2.治疗可能加重心绞痛的疾病高血压、高血脂、糖尿病、心律失常等内科护理3.药物治疗（1）硝酸酯类作用机制：扩张动脉、静脉药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯副作用：头胀痛、面红、心悸、低血压等（2）ß受体拮抗剂作用机制：抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量药物：心得安、美托洛尔、阿替洛尔副作用：严重心功能不全、哮喘、COPD等禁用（二）预防心绞痛发作内科护理（3）钙通道阻滞剂作用机制：扩冠、抑制心肌收缩药物：维拉帕米、硝苯地平（心痛定）副作用：头昏、头胀痛、皮肤潮红、低血压等（4）血小板聚集抑制药药物：阿司匹林3.药物治疗（二）预防心绞痛发作内科护理（三）介入治疗1.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）2.冠状动脉旁路移植术内科护理（四）冠状动脉旁路手术内科护理护理诊断•疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关•知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识•潜在并发症：心律失常、急性心梗内科护理•休息和活动发作时应立即休息,不稳定心绞痛者应卧床休息.缓解期适当活动,以不引起心绞痛为度,避免竞赛活动和屏气用力动作,并防止精神过度紧张和长时间工作。•饮食护理低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、低热量、易消化食物生活规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果。•排便护理保持大便通畅,高纤维饮食,多饮水,定时排便,增加运动等。护理措施--一般护理内科护理•胸痛：部位/性质/持续时间/伴随症状•用药：效果/不良反应•心电图监测：反复观察、前后对比护理措施--观察病情内科护理随身携带硝酸甘油,定期更换,防过期失效。对于规律性发作的劳累性心绞痛,可预防性用药,在外出就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。含服硝酸甘油后1-2分钟开始起作用，若3-5分钟无效，可再含服一片，发作频繁或含服效果差的病人，静脉滴注硝酸甘油。如疼痛持续15-30分钟仍未好转，应警惕心梗的发生。静脉滴注硝酸甘油时,应监测病人血压、心率的变化,注意滴速的调节,防止低血压的发生,部分病人用药后可出现头痛、头昏、心动过速、颜面潮红、心悸等不适,应告之病人，解除顾虑。含服硝酸甘油后最好平卧,必要时吸氧。青光眼及低血压时忌用。用药：效果/不良反应心电图监测：反复观察、前后对比护理措施--用药护理内科护理•专人守护、心理安慰、增加安全感；•必要时给与镇静剂护理措施--心理护理内科护理•随身携带药片•胸痛一发作，立即置一药片在舌下。服药后最好平躺，以预防低血压•每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解•连续含服3片，不能缓解，警惕AMI发生•保存在深色密封瓶内，注意过期更换（6个月）•告诉病人可能的副作用•定期门诊随访，按医嘱坚持用药护理措施--健康指导内科护理黄帝内经中把心梗称为真心痛。心梗特点：急、痛、险《黄帝内经》曰：“有心痛着，卒然大痛，咬牙切齿，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”内科护理指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞而致部分心肌的缺血性坏死。临床表现有持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态演变和血清心肌酶水平增高,可伴有心律失常、心力衰竭、休克。定义内科护理内科护理病因及发病机制•基本病因冠状动脉粥样硬化，造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即发生心梗。•绝大多数心梗是由于不稳定斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。内科护理体力运动或者情绪激动饱餐用力排便吸烟其他：气候、长时间热水淋浴、性生活诱发因素内科护理（一）梗死先兆1.新发心绞痛或原有心绞痛加重心绞痛发作频度、程度、持续时间↑↑，休息或含服硝酸甘油不能缓解；2.心绞痛发作时出现新的表现3.心电图出现新的变化护理评估内科护理AMI与AP的比较鉴别点心绞痛急性心肌梗死疼痛诱因劳累、情绪激动、饱餐等相同，有时不明显部位胸骨后上、中段相同，可位于较低位置性质沉重紧缩感压榨性，更剧烈时限几分钟，15分钟数小时至1-2天硝酸甘油疗效疼痛迅即消失疗效差心电图改变无或有ST段暂时性变化有特征性及动态性变化血清心肌酶正常常增高（二）严重而持久的胸骨后疼痛护理评估内科护理•发热：体温在38℃左右，一般不超过39℃，持续大约1周。•头晕、乏力•心动过速（三）全身症状恶心、呕吐和上腹痛护理评估（四）胃肠道症状内科护理室性心律失常：尤其是室性期前收缩多发生在起病1～2周内，以24小时内最多见。（五）心律失常（七）心力衰竭（六）低血压和心源性休克护理评估内科护理护理评估体征•心界：正常或轻中度扩大；•心率：多数增快，少数减慢；•心律：整齐或不齐（心律失常）；•S1↓、S3或S4奔马律；•心包摩擦音（部分病人发病后2～3日出现）•血压先升后降•伴有心律失常、休克、心衰体征内科护理护理评估并发症•乳头肌功能失调或断裂•心脏破裂•栓塞•心室壁瘤•心肌梗死后综合征内科护理坏死性Q波ST弓背向上抬高T波倒置特征性ECG变化辅助检查内科护理心电图动态演变辅助检查数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h~2天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。内科护理定位诊断辅助检查前间壁：V1、V2、V3局限前壁：V3、V4、V5前侧壁：V5、V6、V7、Ⅰ、aVL高侧壁：Ⅰ、aVL、V8广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7、V8内科护理心律失常90%Heartfailure收缩力￬BP￬CO￬严重而持久的胸骨后疼痛特征性心电图变化血清心肌酶￪￪(如CK-MB,troponinI)内科护理保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围防治以心律失常、泵衰竭为主的并发症提高生活质量治疗原则内科护理治疗1．监护和一般治疗休息：急性期卧床休息，保持环境安静。监测：心电图、血压、心肌酶、血流动力学吸氧建立静脉通路药物：无禁忌证者服阿司匹林2．解除疼痛首选吗啡，皮下注射内科护理？无心脏合并症患者的低水平早期活动内科护理无心脏合并症的患者•无严重的心律失常•无充血性心力衰竭•无心源性休克和低血压状态•无明显的持续或发作性胸痛早期活动适应证内科护理•生活自理性活动•逐渐增量的上、下肢活动低水平的运动量内科护理•当病人出现心前区不适或气短•收缩压上升30mmHg（4.00kPa）或下降20mmHg（2.67kPa）•心率120次/分钟•ECG出现ST段偏移：ST段下移≥1mV或ST段上抬≥2mV•出现新的心律失常暂停运动的指征内科护理治疗3．溶栓治疗•适应证：发病6h相邻2个或以上导联ST段抬高0.2mV近期无活动性出血倾向等•方法：冠状动脉内溶栓、静脉内溶栓内科护理治疗3．溶栓治疗--静脉溶栓•溶栓药物与方法•短程大剂量•尿激酶（UK）：150万U/30min•链激酶（SK）：150万U/60min•组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg/90min内科护理治疗3．溶栓治疗--静脉溶栓•溶栓效果的判断–直接判断：冠状动脉造影–间接判断：4项临床指标2小时内胸痛基本缓解2小时内抬高的ST段回降50%2小时内出现再灌注性心律失常酶峰提前：CK-MB峰值14h内科护理A--Aspirin,ACEIB--β-Blocker,BloodpressurecontrolC--Cholesterollowing,CigarettesquittingD--Dietcontrol,DietE--Exercise,Education冠心病二级预防原则内科护理常用护理诊断/问题疼痛与心肌缺血坏死有关。活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。恐惧与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病房的陌生环境有关。有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。潜在并发症：猝死、心力衰竭。内科护理护理措施1.一般护理休息与活动饮食指导保持大便通畅2.病情观察3.疼痛护理4.用药护理5.康复护理6.心理护理7.健康指导内科护理Thankyou