冠状动脉造影与临床

11929年，福斯曼Forssmann开始尝试心导管检查。1941年，查理兹和柯南德首次用心导管诊断先心病和风心病。1953年，塞尔丁格Seldinger创立了经皮血管穿刺术。1958年，索内斯Sones偶然进行右冠状动脉造影。1967年，贾金斯Judkins采用穿刺股动脉方法进行选择性冠脉造影。1977年，格林特茨格Gruentzig完成首例经皮冠脉腔内血管成形术。1986年，西格瓦特Sigwart首次置入冠脉支架（BMS）。1992年，基曼尼基Kiemeneij首例经桡动脉PTCA。2001年，药物洗脱支架（DES）问世。2012年，生物可降解支架（BVS）在欧洲、亚太等地区上市。3介入心脏病学创始人--“把自己当天竺鼠的怪杰”WernerForssmann（1904～1979）1929年10月28日，25岁的德国外科医生维尔纳·福斯曼将一根65mg长导尿管插入自己的肘静脉并送至右心房，走下楼梯到放射科，记录下了人类历史上第一张心导管X线影像。可惜的是，他这“异想天开的荒唐行为”受到了传统观念的强烈谴责，被院长解雇转行从事泌尿外科工作。4直到12年后的1941年，美国的心脏科医生迪金森•查理兹和安德烈•柯南德重复这一试验，首次用心导管检查测定了右心及肺动脉压和心输出量，用以诊断先天性和风湿性心脏病。DickinsonW.Richards（1985～1973）AndreF.Cournand（1895～1988）他们两人同维尔纳·福斯曼共同获得了1956年诺贝尔生理或医学奖，拉开人类心脏导管介入治疗的序幕。51953年，瑞典的塞尔丁格(Seldinger)创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作，并沿用至今。61958年10月30日，美国医生梅森•索内斯（MasonSones）在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30ml的造影剂注射入右冠状动脉，患者突发室颤。Sones推测冠状动脉能够耐受少量的造影剂直接注射。1959年Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。FrankMasonSones（1918～1985）71966～1967年，库尔特•阿普兰特（KurtAmplatz）、梅尔文•贾金斯（MelvinJudkins）进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。KurtAmplatzMelvinJudkins（1922～1985）Amplatz造影导管Judkins造影导管81964年，美国的查尔斯•多特(CharlesT.Dotter)成功应用自制的球囊导管成功治疗了一位股动脉严重栓塞的患者。AndreasGruentzig（1939～1985）CharlesT.Dotter1974年德国医生安德烈亚斯•格林特茨格（AndreasGruentzig）开始研究将球囊技术应用于冠状动脉。91977年9月15日在瑞士苏黎世，德国医生安德烈亚斯•格林特茨格（AndreasGruentzig）完成首例经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），开创了冠脉介入治疗的新纪元，人们称他为介入心脏病学之父。AndreasGruentzig（1939～1985）10首例金属裸支架植入1986年3月，瑞士学者乌利齐•西格瓦特（UrichSigwart）首次置入冠脉支架（金属裸支架）用于人体，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。UrichSigwart金属裸支架的再狭窄率是20%～30%，虽然相对单纯PTCA的再狭窄率有所下降（50%），但是BMS术后再狭窄也成为当时PCI治疗的“致命软肋”。11药物洗脱支架的出现2001年9月，RAVEL试验显示，与普通支架相比，Sirolimus洗脱支架组的7个月再狭窄率为0。2003年美国FDA批准使用第一枚药物洗脱支架—Cyxher支架。开始了药物洗脱支架的新纪元。122007年10月22日，发布ABSORB的试验1年数据显示，生物可降解支架无血栓形成、无TLR以及低MACE率（1例，3.4%），应用前景十分乐观。2012年，首款生物可降解支架（BVS）在欧洲、亚太等地区上市。生物可降解支架的问世13阶段1：血管重建•0-3个月：具有标准药物洗脱支架同样性能。阶段3：再吸收•9个月后：失去了作用，2年后溶解，不留痕迹。阶段2：修复血管功能•3-9个月：支架转变不连续，逐渐丧失支撑力。生物可降解支架在冠脉内完成支撑作用后可全部吸收或降解，同一患者可多次进行支架植入术，不需要长期服用抗凝剂。2016年，发布ABSORBII的试验3年数据显示，生物可降解支架没有改善血管舒缩功能，与药物洗脱支架相比，晚期管腔丢失更多。141951年，黄宛、方圻和陈灏珠相继在国内开展右心导管检查。1973年，陈灏珠完成了我国首例选择性冠状动脉造影。1983年，熊重廉、蒋文平教授团队在国内率先开展PTCA术。2001年，全国112家医院开展介入治疗，完成PCI16345例。2017年，中国大陆共753142例患者接受了冠状动脉介入(PCI）治疗。15冠状动脉造影(CoronaryAngiography，CAG)，是指经心导管技术使冠状动脉显影，进而诊断冠心病的一种有效方法。•从不同角度平面的二维图像来描述冠脉轮廓。•被认为是诊断冠心病的“金标准”。左主干回旋支前降支右冠脉17诊断目的1.不典型心绞痛，如胸痛综合征、上腹部症状，需与心绞痛鉴别。2.有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷试验等无创性检查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电示束支阻滞、T波低平、倒置/高耸，非特异性ST-T改变者。6.冠脉腔内成形术或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。18治疗目的1.临床明确冠心病，欲行冠脉内血管成形术或外科搭桥术者。2.急性心梗出现下列情况是应考虑急诊冠脉造影。a发病12h内的急性心梗或发病12h以上仍有持续性胸痛者。b急性心梗并发室间隔穿孔/乳头肌断裂，致心源性休克/急性泵衰竭，经积极内科治疗病情无法控制，需行急诊PCI。c梗死后心绞痛。3.年轻患者无创性检查（包括Holter监测、运动试验或运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者。194.陈旧性心肌梗死。a新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳b并发室壁瘤5.冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发，药物治疗不能控制。6.瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄45岁以上，人工瓣膜置换术前应进行冠造，以除外合并存在的冠脉狭窄病变。7.先天性心脏病，有临床心肌缺血表现者。8.梗阻性肥厚型心肌病。9.非心血管疾病（如胸腔镜大手术前需排除冠心病者等）。20评价目的1.预后评价：评估血管重建后心脏功能，冠状动脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况。2.临床治疗转归与随访：①PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄；②急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况；③心脏移植术后冠状动脉血流情况。3.科研工作评价：各种新技术以及新产品的临床效果评价。211.不能控制的严重充血性心力衰竭2.严重肝、肾功能障碍3.发热及感染性疾病4.碘制剂过敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障碍者7.低钾血症8.预后不好的心理或躯体疾病（严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿）22肝位蜘蛛位LAO45ºCru20º左肩位LAO45ºCra20º正位头AP0ºCra30º右肩位RAO30ºCru20º正位足AP0ºCru20ºRAO30ºCra20º右肩位肝位左冠脉造影常用体位左主干回旋支前降支前降支前降支前降支回旋支回旋支23LAO45ºRAO30ºLAO30ºCra30º右冠脉造影常用体位右冠脉241、向心性狭窄252、偏心性狭窄263、局限性狭窄274、管状狭窄285、弥漫性狭窄296、不规则狭窄307、管腔闭塞31左主干狭窄322、右冠脉开口及近口处狭窄333、分叉处狭窄344、成角狭窄355、桥血管狭窄361、“瘤样”扩张37“瘤样”扩张382、溃疡393、钙化404、自发夹层12312341人为夹层425、血栓436、气栓44气栓457、痉挛：给硝酸甘油后痉挛缓解468、心肌桥心脏收缩期心脏舒张期479、自然弯曲皱褶心脏收缩期舒张期48导丝牵拉皱褶导丝牵拉血管撤出导丝后4910、造影剂滞留5011、侧支循环后室间隔支后降支前室间隔支前降支511、冠状动脉开口异常左窦右窦右窦左窦右窦左窦52冠状动脉开口异常53冠状动脉开口异常左窦右窦542、单冠状动脉畸形553、冠状动脉肺动脉漏56经皮冠状动脉介入治疗•（percutaneouscoronaryintervention，PCI），是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。主要术式包括：1.经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），2.血栓抽吸术，3.经皮冠状动脉腔内旋磨术，4.冠状动脉支架植入术。57经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）58血栓清除机59血栓抽吸术60经皮冠状动脉腔内旋磨术（RA）61经皮冠状动脉腔内支架植入术62诊断心肌缺血的局限性•心电图作为诊断冠心病的方法在临床上应用广泛，但是心肌缺血和心电图的改变并不成平行关系。•冠脉造影示冠脉多支病变无透壁心梗的患者中，休息时心电图正常者达16-66%；左冠脉狭窄患者，有1/3休息时心电图正常。•冠脉供血不足的心电图表现多种多样，最有价值的应是ST-T改变，同时ST-T改变也常见于其他心脏病（如高血压、心肌病等），有时不易鉴别。64心电图诊断心肌梗死与冠脉造影的比较•心电图具有经济、快捷、无创等优点，是最早用于诊断心肌梗死的方法，心电图改变与冠状动脉病变部位有一定的对应关系。•心肌梗死急性期是心电图阳性率约为60%；对心电图阳性者进行随访约30%的患者心电图完全回复正常。65心电图潘生丁试验诊断冠心病同冠脉造影的比较•潘生丁试验可提高冠心病诊断率，对冠心病诊断具有高度特异性和较好的预测性。•劳累型心绞痛患者，有单支、双支或三支血管严重狭窄者试验的阳性率分别为69%、92%和75%。66心电图运动试验：活动平板运动试验、双倍二阶梯运动试验和踏车运动试验。对明确冠心病的病人，运动试验可帮组筛选高危病人，评价临床疗效和手术（PCI和搭桥手术）效果，确定病人运动耐量及了解病人预后等。•对2290例冠脉严重狭窄病人随访发现，能完成Bruce方案4级者5年存活率是100%，完成3级者存活率86%，完成2级者存活率73%，完成1级者存活率52%。67心电图运动试验的结果受病人年龄、性别、饮食、症状及冠状动脉病变的部位、程度、病变多寡、侧支循环建立等多因素影响，假阳性率特别高，高危人群和一般人群的假阳性率相差悬殊。与冠脉造影比较，其诊断单支病变敏感性37-60%；双支病变敏感性60%，左主干或三支病变敏感性达86-100%，敏感性平均77%，特异性平均为81%。68ST/HR斜率检查方法是以心率（HR）为自变量，ST段改变值为因变量建立线性回归方程而求得。判断标准：运动试验中，最大ST/HR斜率≥2.4uv/bpm为单支病变，斜率≥6.0uv/bpm为三支病变。与造影对照，诊断单支病变敏感性91-96%，特异性93-97；诊断三支病变敏感性78-93%，特异性57-97%。其结果不受β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄药物及性别影响。69动态心电图又称Hoter检测其判断心肌缺血有局限性，可出现假阴性和假阳性。•假阴性原因：①DCG导联数太少，缺血部位不能完全反应出来；②ST-T向量相互中和抵消；③心肌缺血面积小，不足以在ECG上反