冠状动脉造影基础与图像解析

冠状动脉造影概述张博冠状动脉造影术概念通过影像学方法确定冠状动脉有无病变及病变的狭窄程度和狭窄特征，为需要行经皮冠状动脉介入治（PCI）、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术（CABG）或药物治疗提供可靠依据的介入性诊断技术冠脉造影的方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部造影使左、右冠同时显影，其缺点是远端血管显影不够清晰。半选择性冠脉造影：在主动脉窦内造影，分别显影左、右冠脉，远端血管显影仍不够清晰。选择性冠脉造影：1959年，Sones用特制的造影导管分别置于左、右冠脉开口处进行造影，使冠脉清晰显影，开创了选择性冠脉造影。安全性的要求适应症选择（患者和介入的条件评估）如何造影过程顺利（人员和设备以及抢救经验）怎样减少患者的并发症（各种可能或潜在的风险）提高处理的任何意外的能力（临床，介入，手术）制造出图象清晰结果有效的结果（器械与影象的选择）介入人员的具体标准1.应有操作常规指南、良好的操作技术、认真细致的操作过程、及时准确处理各种危险的能力2.具有使用X线和其他各种诊断和抢救医疗仪器的技能3.具有丰富的常规操作导管经历和良好的放射线防护安全意识4.具有其他检证冠状动脉病变，和处理意外事件发生的能力5.应有掌握临床、操作、放射和各种有关理论的多种风范6.有出色的识别和处理并发症的能力7.具备良好的身体素质和吃苦耐劳精神，不怕困难，能战、能胜和克服各种困难，连续作战的工作作风。导管室常规准备的仪器-抢救设备－除颤仪－麻醉机－心肺复苏装置－呼吸机－IABP－心电图机－临时起搏器－心包穿刺包－带膜支架介入导管室常规准备的药物常规药品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮抢救药品－升压药：多巴胺、肾上腺素等－阿托品－镇痛药：吗啡－抗过敏药：地塞米松、非那根等－扩冠药：硝酸甘油、心痛定、合贝爽、腺苷等－IIb/IIIa受体拮抗剂－渔精蛋白冠脉检查的适应征ACS，需紧急PCI或CABG者，或需溶栓疗效评估稳定AP，需择期PCI术或CABG术者OMI，需择期PCI术或CABG术者PCI或CABG术后复查45岁，需行瓣膜置换术先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者HCM，需心肌消融术或拟外科手术者精神高度紧张，需要稳定心理情绪者冠脉造影禁忌证不能解释的发热未治疗的感染严重贫血严重的电解质紊乱凝血功能障碍未控制的高血压洋地黄中毒卒中活动期对造影剂（碘）过敏严重的肝肾功能障碍术前准备碘过敏12导联心电图、超声心动图电解质和肝、肾功能，CIN风险高者必要时术前水化血常规出凝血时间准备行PCI者，术前服阿司匹林和氯吡格雷应用华法令者，术前用肝素代替签署知情同意书预留静脉管道常见并发症的分类1.穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血2.外周血管:血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞3.与冠状动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉穿孔、急性心肌梗塞4.其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞造影剂不良反应.增加死亡的危险因素1.冠状动脉急性闭塞2.严重的左心功能不全3.其它：高龄女性糖尿病肾功能受损既往心肌梗死病史多支病变左主干病变或相当左主干病变提供大面积心肌侧支循环的血管狭窄病变进行介入治疗肾病与介入检查定义：是由造影剂所致的急性肾损害。发生率：肾功能正常者14.5％。慢性肾功能不全者32-42%。介入对肾脏最大的风险是造影剂引起肾损害－－造影剂肾病（CIN）CIN已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%～14.5%。危险因素越多发生率越高，无危险因素者为1.2％～1.6％。4项危险因素者为100％有慢性肾病者，CIN发生率高，达31.6%~42.0%CIN死亡率高达35%，2年生存率仅18%影响肾功能的相关因素年龄70岁糖尿病高血压痛风心力衰竭肾病或近期肾脏手术近期大手术或冠状动脉搭桥术长期服用肾毒性药物近期接受过X线造影剂（7天内）CIN的危险因素重要危险因素：原有肾功能减退糖尿病充血性心力衰竭大剂量使用造影剂其他危险因素：有效血容量降低多发性骨髓瘤近期用ACEI，非激素类抗炎药等肾毒性药物严重感染肝硬化及腹水我们常见的造影导管Judkins左和右TIGAmplatz左和右多功能MP冠脉旁路左和右经下肢导管进入左冠导管JudkinsLAmplatzL1经下肢进入右冠导管JudkinsRAmplatzL1各种导管弯曲和进入冠脉情况Kiesz™LeftallRight™Q-Curve™CLS™VodaLeft®Kimny™Muta™RightMuta™LeftRadialMann™IMIMC经桡动脉股动脉桡动脉导管外径尺寸大小的换算表3.00mm.1179FR2.66mm.1048FR2.33mm.0917FR2.00mm.0786FR1.66mm.0655FR1.33mm.0524FR1.00mm.0393FR0.66mm.0262FR0.33mm.0131FRMILLIMITERSINCHESFRENCH便于我们评估血管内径的大小和病变的长短经桡动脉导管进入左冠到位技术经桡动脉导引导管右冠到位技术segmentsofcoronaryarteries冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细区分可选用15段分法来描述。右冠状动脉分四段：第1段为右冠状动脉的水平段；第2段为垂直段；第3段为后水平段；第4段为分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；左冠状动脉分11段：第5段为左主干，第6段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第7段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第8段为前降支的远段，第二对角支分出以后；第9段为第一对角支；第10段为第二对角支；第11段为回旋支近段；第12段为钝缘支（OM）；第13段为回旋支的远段；第14段为回旋支发出的后降支；第15段为回旋支发出的后侧支。冠脉造影途径股动脉途径桡动脉途径桡动脉搏动好，Allen试验阳性腹主动脉以下血管病变，经股动脉途径困难或不可能出血出血高风险时经桡动脉途径出血并发症较少桡动脉途径禁忌证无桡动脉搏动Allen试验阴性桡动脉细小，尤其是小个老年妇女既往有大血管异常病史用6F或7F鞘管不能完成的治疗左主干（Leftmaincoronaryartery，LM）起源于左冠窦，一般高于右冠开口，多数长度在0-10mm之间，少数人左主干缺如，左前降支及左回旋支分别起源于左冠窦。左前降支（Leftanteriordescending，LAD）从左主干发出后沿前室间沟下行，约78%可到达心尖部。沿途分支：对角支（一般为1-3支）、间隔支。供血范围占左心室的45-55%。左回旋支（Leftcircumflexartery，LCX）从左主干发出后沿左侧房室沟下行至后十字交叉。沿途分支：钝缘支、窦房结支。供血范围占左心室的15-25%。左优势型时可达40-50%。右冠状动脉（Rightcoronaryartery，RCA）起源于右冠窦，沿房室沟下行至后十字交叉处，分为左室后支及后降支，供血范围占左心室的25-35%。沿途分支：圆锥支、窦房结支、右室支（锐缘支）、房室结支。投照体位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，头位Cau，足位临床上通常需要将RAO/LAO及Cra/Cau结合，如RAO+Cra、LAO+Cau等。冠状动脉造影标准体位（左冠）较全面的显示左冠LCX开口、全程及OMLM开口、体部LAD近段冠状动脉造影标准体位（左冠）头位20－30度LAD中远段、Diag及Septal左优势型LCX远段LM主干冠状动脉造影标准体位（左冠）右前斜30度头位20度LM开口LAD近中段，极近段可能与LCX重叠，远段可能短缩Diag左优势型LCX远段冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜30度，头位20度LAD中远段明确区分Diag和SDiag开口左优势型LCX远段冠状动脉造影标准体位（左冠）足位30度较全面的显示左冠LCX开口、全程前三叉LAD近段冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）LM开口、体部前三叉LAD和LCX近段分支的开口冠状动脉造影标准体位（右冠）RCA近、中、远段及AM左前斜30度冠状动脉造影标准体位（右冠）头位25度后降支及左室后支冠状动脉造影标准体位（右冠）右前斜30度RCA中段后降支冠脉供血分型（左/右优势）左/右冠状动脉到达后十字交叉并发出后降支和/或左室后侧支动脉。冠脉供血右优势型并不意味着右冠的重要性超过左冠。冠脉供血右优势型冠脉供血左优势型冠脉供血均衡型冠状动脉解剖变异（良性变异）前降支和回旋支分别起源于左冠窦回旋支起源于右冠窦右冠起源于左主干右冠起源于高位升主动脉……发生率约为0.5%-1%。不引起血流动力学改变冠状动脉解剖变异－－右冠起源于左冠窦罕见。可能使造影变得非常困难，通常为良性。冠状动脉解剖变异－－左冠起源于右冠窦更加罕见。走行变异较大。冠状动脉解剖变异－－LAD与LCX分别起源于左冠窦冠状动脉解剖变异－－LCX起源于右冠窦冠状动脉解剖变异－－右冠起源于升主动脉冠状动脉解剖变异（病理畸形）－－冠状动脉瘘50％起源于右冠，可引流至右心室、右心房、肺动脉、左心室及上腔静脉，超过半数无症状，部分可引起心衰、缺血及心内膜炎。－－冠状动脉开口于肺动脉冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉起源于肺动脉大多数患者出现严重缺血症状，仅25％存活至成年冠状动脉解剖变异－－壁冠状动脉（心肌桥）指一段心外膜血管走行在心肌内。几乎总发生在左前降支。发生率5%-12%。通常没有血流动力学意义。冠状动脉解剖变异－－壁冠状动脉（心肌桥）冠脉造影病变形态向心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄狭窄长度小于10毫米管状狭窄狭窄长度介于10~20毫米间弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米管腔不规则狭窄程度小于50%的病变管腔闭塞钙化病变点片状、条索状、管状扭曲、成角开口病变分叉病变冠脉血流分级TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMIⅠ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全TIMIⅡ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除前降支开口病变－－左前斜足位、头位比较前降支近段闭塞－－多体位比较右冠病变－－左前斜、头位比较向心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄节段性狭窄弥漫性狭窄管腔不规则完全闭塞病变偏心、类似夹层病变分叉病变左主干病变溃疡性斑块冠状动脉扩张（7mm）冠状动脉瘤（7mm）血栓钙化病变（一）扭曲、成角病变移植血管内乳动脉桥血管：通常为左侧内乳动脉（LIMA）。大隐静脉桥血管：左冠的桥血管通常起源于升主动脉左侧，右冠的桥血管通常起源于升主动脉右侧。桥血管病变CABG后的桥血管造影技巧首先了解手术搭桥记录和搭桥情况:连接为动脉经静脉桥到病变血管或/和内乳动脉桥到病变血管.大隐静脉造影:寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示,吻合口通常在升主动脉壁的前方,所选择JR4、AL1或Champ导管实施造影,方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同.内乳动脉造影:开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近,通常选择JR4或5F-JR导管,也可以选择Bypass专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一,方法:1.所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中,顺时针旋转导管,开口指向锁骨下动脉开口,再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝,到达内乳动脉开口附近“冒烟”观察开口位置,可加旋转调整导管开口,以便能进入内乳动脉.冠脉旁路血管开口移植血管吻合于主动脉前壁左心